Sageerne aneurüsm

Tserebraalne (peaaju) aneurüsm - veresoone nõrkade punktide esilekutsumine (paistetus) seinte kahjustuse tõttu. Baguli aneurüsm - koljusisene aneurüsm koti kujul. Sageli esineb peaaju aneurüsmil mingeid sümptomeid ja jääb märkusteta kuni uuringuni. Kuid mõnikord puruneb see, vabastades vere kolju ja põhjustades ebameeldivaid sümptomeid ja mõju, sealhulgas insuldi.

Aneurüsmi liigid

Asukoht ja need laevad, mida nad mõjutavad

• Sakulaarsed aneurüsm on üsna levinud aneurüsmi tüüp ja moodustab ligikaudu 80-90% kõigist koljusisest aneurüsmast, see on subaraknoidse hemorraagia põhjus (SAH). Selline aneurüsm sarnaneb marja kujuga (seda nimetatakse sageli "marjaks"), glomerulaarseks või kreekaks, mis võib moodustada aju põhja arteriaalsete bifurkatsioonide ja suurte arterite filiaalide (Circle of Willis);
• Spindlikujuline aneurüsm on vähem levinud tüüp. See sarnaneb arteriaalse seina külgplaadiga mõlemal pool arteri või veresoone, mis on laienenud kõikides suundades. Spindlilaadne aneurüsm ei sisalda varrast ja on harva rebenenud.

Sisemised unearterid varustavad eesmisi piirkondi ja selgroogu artereid aju tagumistel piirkondadel. Pärast kolju läbimist paranevad ja vasakpoolsed selgrootud arterid moodustavad peamise arteri. Peamised ja sisesed unearterid on üksteisega ühendatud aju põhjas asuvas rõngases, mida nimetatakse Willsi ringiks. Tserebraalsete veresoonte aneurüsmid tekivad suurte veresoonte haruosas, kuid need võivad areneda väikestes vaheseintes, need paiknevad nii aju esiosas (eesmine vereringe) kui ka tagumisel poolel (tagumine ringlus). See haigus võib mõjutada ükskõik millist ajuarteri:

Baguli aneurüsmid on asukohast sõltuvalt jaotatud mitut tüüpi:

• Tserebraalse arteri aneurüsm - sarnaneb väljaheite või väikese palliga veresoontes, mis näeb välja nagu varrele ripub marja või kott;
• Stenokardia arter - nõrk ala unearteril põhjustab eraldiseisva ala väljapaiskumist;
• Esialgne sidekoerarter - selline koosmõju aneurüsm on asümptomaatiline kuni rebenemiseni, mõnikord mäluhäirete või hüpotalamuse häirete tekkeks.

Enamik intrakraniaalsetest kooskulaarsetest aneurüsmidest on tõsi (siseseina väljaulatuvad väljapoole). Need koosnevad tihedast gialliseeritud (kõvenevast) kiust lihaseseinaga. Kuna aneurüsm kasvab, võib see muuta oma kontuuri ja trombid võivad selle sees areneda, mille korral see puruneb.

Sageerne aneurüsmide suurus:

• Väike - vähem kui 5 mm;
• Keskmine - 6-15 mm;
• Suured - 16-25 mm;
• Giant (enamasti asub siseses unearteris) - üle 25 mm.

Sümptomid ja tunnused

Baguli aneurüsmid tuvastatakse tavaliselt teise patsiendi seisundi uurimisel. Sümptomid ilmnevad selle purunemise taustal, kuid mõnikord võivad need põhjustada surve või aneurüsmide kasvu. Rebenemise kõige levinum märk on tugev peavalu. Järgnev on võimalike sümptomite loend.

• Visuaalsed defektid (ähmane ähmane nägemine, kahekordne nägemine) seostatakse sisemise unearteri aneurüsmiga;
• Näo valu (silmalaugel / otsmikul), tugev valu, mis on seotud eesmise sidega seotud arteri esinemisega;
• Fokaalneuroloogilised sümptomid;
• Sobib;
• Unetus (sagedane sümptom karotiidarteri aneurüsmi taustal);
• Hägusus või minestamine;
• Kehaosa nõrkus või tuimus;
• Pearinglus;
• Krambid;
• Segadus mõttes või vaimne häire;
• Iiveldus ja / või oksendamine;
• Südame rütmihäired, tahhükardia;
• Kaelavalu;
• Lahjendatud õpilased, tahtmatult aukud;
• Fotosensibilisus;
• Hingeldus;
• Insuldi sümptomid (kõne kaotus, lõhn, lihaste halvatus ühele keha poolele või muud liikumisvigad);
• Karotiidarteri aneurüsmid võivad põhjustada muutusi kolju luudes, mida võib uurimise ajal selgelt näha.

Paljud tegurid määravad verejooksu tõenäosust, mis ei ole veel lõhkenud - need hõlmavad: suurust ja asukohta. Väikesed koosmõju aneurüsmid, mis on ühesugused, on verejooksu väiksema tõenäosusega kui suured, ebaregulaarsed kujundid - mille kaudu verega hakkab imbuma subarahnoidsesse ruumi (aju membraanide ja vedelikuga täidetud seljaaju vahel olev õõnsus). Seda nähtust nimetatakse subaraknoidseks hemorraagiks, selle sümptomid sõltuvad veremahust:

• Terav ja tugev peavalu kestab mitu tundi 2-3 päeva (äge ja seejärel valutav valu kaasneb ajutine ühendusarteri aneurüsmide purunemine);
• Eemeekstrakt, pearinglus;
• Unisus, kooma;
• Sisemise unearteri aneurüsmide ja eesmise sidekoe aneurüsmide kõhukinnisus on alati seotud nägemise vähenemisega.

Seda nähtust nimetatakse hemorraagiliseks insultideks. Sümptomid on järgmised:

• Nõrkus, tuimus, alajäsemete halvatus;
• Probleemid kõnega või teiste inimeste arusaamisega;
• Visuaalsed probleemid (sisemise unearteri koosmõju aneurüsmide olemasolul);
• Krambid, krampide sündroom.

Diagnostika

• Angiograafia. Minimaalselt invasiivne meetod, mis kasutab spetsiaalset värvainet ja röntgenkiirte aju tuvastamiseks arterite / anuma oklusiooni taseme kindlakstegemiseks, tuvastavad patoloogiaid torujuhtmes või eesmistes sidearterites, et kontrollida vere hüübivuse olemasolu verevoolu. Tserebraalne angiograafia kasutatakse kõige sagedamini aju veresoonte probleemide tuvastamiseks või kinnitamiseks ning aju aneurüsmide, vaskuliidi, insuldi põhjuste, veresoonte väärarengute diagnoosimiseks;
• Tserebrospinaalvedeliku analüüs. Katset saab kasutada mitmesuguste ajusid mõjutavate haiguste ja seisundite avastamiseks: meningiit, entsefaliit, verejooks (ajukahjustus) ajus, autoimmuunhaigused, kasvajad, kui kahtlustatakse, et mõni aneurüsm on rebenenud, sealhulgas kahesekundiline aneurüsm. Analüüs viiakse läbi seljaaju punktsiooniga. Proovi võtmise harvemad meetodid on: punktsioon, ventrikulaarne punktsioon, ümbersõit;
• Kompuutertomograafia (CT) on mitteinvasiivne meetod, mis võimaldab tuvastada saksakeelset aneurüsmi ja hemorraagiat. Röntgenpildid moodustatakse ajuosa kahemõõtmelisest sektsioonist. CT angiograafiaga kaasneb patsiendile kontrastaine kasutuselevõtt, et saada selgeid ja üksikasjalikke andmeid ajuarterite vereringes, kus aneurüsm on kõige tavalisem - sisemine unearter ja eesmine sideaine;
• Transkraniaalne Doppleri ultraheli - heli lained edastatakse ajukoe kaudu, seejärel kajastuvad nad veresoovidest veresoones, võimaldades radioloogil oma kiirust arvutada. Seda meetodit kasutatakse laialdaselt üksikasjalikul arterite vereringluse uurimisel (ka aju operatsioonidel);
• Magnetresonantstomograafia (MRI). Tekkinud raadiolaineid ja magnetvälja kasutatakse aju pildistamiseks. Magnetresonantsanengograafia (MRA) näitab aju ja anumate ristlõike üksikasjalikke pilte (2- ja 3-mõõtmed). Mõlemad meetodid on aneurüsmi tüübi määramisel ja veritsuse tuvastamisel olulised.

Ravi

• Suurte / hiiglaslike ja sümptomaatiliste aneurüsmide kirurgiline ravi hõlmab endovaskulaarset sekkumist või aneurüsmi lõikamist (vastunäidustatud patsientidel, kes võivad klambrit paigaldada);
• Väikeste aneurüsmide ravi on vastuoluline küsimus. Bagulaarne aneurüsm vähem kui 7 mm rebendib harva (kõige sagedamini subaraknoidse hemorraagia tulemusena), mille puhul saab otsustada ainult arst.

Ettevalmistus kirurgiale

Hõlmab kõigi eespool nimetatud testide tegemist aneurüsmi diagnoosimiseks ja tühjaks saamiseni enne operatsiooni 12 tundi (veega ei tohi joovatada). Ka:

• Enne operatsiooni kontrollib arst intrakraniaalse ja vererõhu taset;
• Hüpertensioon on vastunäidustuseks operatsioonile;
• Diureetikumide võtmine on keelatud.

Kirurgiline sekkumine

Lähemalt vaatame iga meetodit:

• Narkootikumide ravi / konservatiivne ravi. Väiksed, lõhkemata aneurüsmid, mis ei tekita probleeme, ei vaja ravi, kui nad ei kasva ega asümptomaatiline. Sellisel juhul on oluline, et igal aastal läbib aju täielik kontroll ja jälgitakse pidevalt vererõhku, kolesterooli. Patsiendile määratakse antiemeetikumid ja analgeetikumide ravimid (sümptomite leevendamiseks, kui neid on), vererõhu reguleerimise ravimid (süstoolse rõhu suurenemine, rebendite või aneurüsmi kasvu oht), epilepsiavastased ravimid (kui esineb krampidega seotud häireid) ja kaltsiumikanali blokaatorid (rõhu reguleerimiseks), välja arvatud insuldi oht);
• Neurokirurgia. Patsiendile võib soovitada avatud mikrokirurgilist operatsiooni. See on invasiivne kirurgiline meetod, mida viiakse läbi üldanesteesia korral. Kirurg teostab kolju trepanningut, aurusti avatakse ja aneurüsm eraldatakse hoolikalt lähedastest kudedest, seejärel paigutab arst kehamassi klambrit (tavaliselt titaanklambri) ümber aneurüsmi aluse (aneurüsmi lõikamine). Klamber lülitab aneurüsmi välja, kirurg täidab oma punktsiooni ja eemaldab verd. Pärast operatsiooni (mis kestab 3-5 tundi) näidatakse patsiendil haiglas neli kuni kuus päeva. Täielik taastumine kestab tavaliselt mõnest nädalast kuuni;
• Endovasuaalne kirurgia. Sõltuvalt sakskoerulise aneusüümi suurusest ja asukohast ja patsiendi vanusest võib selle meetodi valida. See on minimaalselt invasiivne protseduur, mis ei nõua kolju avamist (kestab 1-1,5 tundi), mille kestel suunatakse kateeter (varem patsiendi reiearterisse sisestatud) läbi veresoonte aneurüsmi. Seejärel sisestab kirurg ettevaatlikult kateetri (kateetri) kateetrile mikrokotid (spiraalid), mis blokeerivad segakultuuri aneurüsmi õõnsust, moodustavad spiraalid verevoolu mehaanilise tõkkena, nii et aneurüsm on välja lülitatud. Haiglas viibimine pärast protseduuri kestab 1-2 päeva. Taastumine pärast operatsiooni kestab viis kuni seitse päeva. Operatsiooni taustal võib verejooksu tõttu hospitaliseerimine kesta üks kuni neli nädalat sõltuvalt patsiendi tervislikust seisundist;
• Harva kasutasite aneurüsmi seinte tugevdamise viisi. Tema alasid ravitakse spetsiaalse marli abil, mis põhjustab tema koore karmistumist. Seda meetodit kasutatakse harva tänu hemorraagia sagedasele kordumisele.

Haiguse prognoos

Sakkulaarse aneurüsmi rebend on surmaga lõppenud tulemus, intratserebraalne hemorraagia, hüdrotsefaalia ja võib põhjustada lühiajalisi / püsivaid ajukahjustusi. Mõju nii patsientidele, kelle aneurüsm on lõhkenud, sõltub üldine tervislik seisund, vanus, eelnev neuroloogilisi seisundeid (abstsess, koljusisese hüpertensiooni), asukohast aneurüsm, veritsemine raskust, alates ajavahe katkestamine ja pöörduma arsti poole. Umbes 40% purunenud inimestest sureb 24 tunni jooksul, veel 25% sureb komplikatsioonide tõttu kuue kuu jooksul. Varajane diagnoos on oluline. Esimese rebenemise tunnuste tuvastamisel on oluline olla valvas. Enne aneurüsmi rebendit otsivad meditsiinilist abi, on elulemust paremad kui need, kes ignoreerivad haiguse sümptomeid. 40-50% patsientidest naasevad pärast operatsiooni normaalseteks toiminguteks.

Ennetamine

See koosneb haiguse varajast diagnoosimist, mille järel on ette nähtud sobiv ravi. Üldiselt on patsient, kes teab aneurüsmi olemasolu, väärt:

• Vältige emotsionaalset stressi, üleküllastumist;
• Lõpetage joomine ja suitsetamine;
• Jälgige vererõhku ja kolesterooli;
• Aastane aju täielik kontroll;
• Jälgige tervislikku tasakaalustatud toitu (välja arvatud vürtsikas, rasvane, praetud toidud, süüa rohkem värskeid puu-ja köögivilju);
• Lisage igapäevases toidus vitamiine, mis tugevdavad veresoonte seinu.

Ajuveresoonte aneurüsm

Ajuveresoonte aneurüsmid on aju arteriaalsete veresoonte seinte ebanormaalsed kohalikud eendid. Kasvajaga sarnasel teel, aju vaskulaarne aneurüsm imiteerib optilise, kolmikulise ja silmaarvu närvide kahjustusega massilise kahjustuse kliiniki. Apopleksilises suunas avaldub aju vaskulaarne aneurüsm subaraknoidse või intratserebraalse hemorraagia sümptomite järgi, mis ilmnevad äkki selle purunemise tulemusena. Tserebraalsete veresoonte aneurüsm diagnoositakse anamneesi, neuroloogilise eksami, kolju röntgenograafia, tserebrospinaalvedeliku uurimise, CT-skaneerimise, MRI ja aju MRA põhjal. Kui esineb aju aneurüsmi tõendeid, tuleb seda kirurgiliselt kasutada: endovaskulaarne oklusioon või lõikamine.

Ajuveresoonte aneurüsm

Tserebraalsete veresoonte aneurüsm on vaskulaarseina struktuuri muutuse tagajärg, mis tavaliselt sisaldab 3 kihti: sisemine intima, lihaskiht ja välimine adventiitia. Degeneratiivsed muutused, väsimustunne või ühe või enama veresoonte seina kihi kahjustumine põhjustavad anuma seina mõjutatud osa hõõrdumist ja elastsuse kadu. Selle tulemusel tekib vaskulaarne seinapõletik nõrgestatud kohas verevoolu rõhu all. See moodustab ajuveresoonte aneurüsmi. Kõige sagedamini asub aju aneurüsm arteriaalse hargnemise kohtades, sest seal on surveanumale kõige rohkem surve.

Mõnede aruannete kohaselt on peaaju aneurüsm 5% elanikkonnast. Siiski on see sageli asümptomaatiline. Aneurüsmade laienemise suurenemisega kaasneb selle seinte hõrenemine ja see võib viia aneurüsmi purdamiseni ja hemorraagilise insulti. Ajuümbruse aneurüsmil on kael, keha ja kuppel. Aneurüsmi kaela, nagu anuma seina, iseloomustab kolmekihiline struktuur. Kuppel koosneb ainult intimajast ja on kõige nõrgim koht, kus aju aneurüsm võib puruneda. Enamasti täheldatakse lõhet 30-50-aastastel patsientidel. Statistiliste andmete kohaselt on see purustatud tserebraalne aneurüsm, mis põhjustab kuni 85% mittetraumaatilisi subaraknoidseid hemorraagiaid (SAH).

Aju aneurüsmi põhjused

Tserebraalsete veresoonte kaasasündinud aneurüsm on arenguhäirete tagajärg, mis viib nende seinte normaalse anatoomilise struktuuri katkemiseni. See on tihti seotud teise kaasasündinud patoloogiaga: polütsüstiline neeruhaigus, aordi koarktatsioon, sidekoe düsplaasia, aju arteriovenoosne väärareng jne.

Omandatud tserebraalne vaskulaarne aneurüsm võib tekkida pärast vaskulaarse vigastuse, hüpertensiivse haiguse, ateroskleroosi ja veresoonte hüalinoosi tagajärjel tekkinud muutusi anumasse. Mõnel juhul võib see olla tingitud nakkuslikest emboolidest ajuarterites. Sellist neuroloogia ajuveresoonte aneurüümi nimetatakse mükoosiks. Hemodünaamilised tegurid, nagu verevoolu ebaregulaarsus ja hüpertensioon, aitavad kaasa aju aneurüsmi moodustumisele.

Aju aneurüsmi klassifikatsioon

Selle vormi järgi on aju aneurüsm konjugaat ja spindlilaadne. Ja esimesed on palju levinumad, suhtega umbes 50: 1. Omakorda tserebraalsete anuma veresoonte aneurüsm võib olla ühekordne või mitmekihiline.

Vastavalt lokaliseerimisele klassifitseeritakse tserebraalne aneurüsm esiosa ajuarteri, keskmise ajuarteri, sisemise unearteri ja vertebrobasilar-süsteemi aneurüsmiks. 13% juhtudest on mitmel arteril mitu aneurüsmi.

Suuruse järgi on ka tserebraalne aneurüsm, mille järgi eristatakse kuni 3 mm suuruseid miliary aneurüsmi, väike - kuni 10 mm, keskmine - 11-15 mm, suur - 16-25 mm ja hiiglane - rohkem kui 25 mm.

Aju aneurüsmi sümptomid

Selle kliiniliste ilmingute kohaselt võib tserebraalne vaskulaarne aneurüsm olla kasvaja-sarnane või apopleksikursus. Kasvajaga sarnase variandiga suureneb tserebraalne vaskulaarne aneurüsm ja jõuab märkimisväärselt suureni, hakkab selle kõrval asuva aju anatoomiliste koostiste tihendamine, mis viib vastavate kliiniliste sümptomite ilmnemiseni. Kasvaja-sarnast aju vaskulaarset aneurüsmi iseloomustab intrakraniaalse kasvaja kliiniline pilt. Selle sümptomid sõltuvad asukohast. Kõige sagedamini tuvastatakse optilises kiisismis ja kõhre sinussis tuumori-sarnane ajuveresoonne aneurüsm.

Chiasmaatilise ala aneurüsm on seotud nägemishäirete ja nägemisväljadega; pikaajaline olemasolu võib viia nägemisnärvi atroofia. Cavernoosse siinus asuva aju vaskulaarse aneurüsmiga võib kaasneda üks kolmest cavernous sinusoomi sündroomist, mis on kombineerituna FMN paresee III, IV ja VI paariga, mis kahjustavad kolmiknärvi erinevaid okste. III, IV ja VI paari paresis on kliiniliselt avaldunud silmamotoorsete häirete (koondumise nõrgenemine või võimatus, straibismuse areng); kolmiknärvi katkestamine - trigeminaalse neuralgia sümptomid. Pikaaegse tserebraalse vaskulaarse aneurüsmiga võib kaasneda röntgenkiirguse ajal avastatud kolju luude hävitamine.

Sageli on aneurüsmil apopleksiline rada, mille tagajärjel aneurüsmide purunemise tõttu ilmnevad kliinilised sümptomid. Ainult aeg-ajalt eelneb aneurüsmi rebenemisele peavalu frontoorbitaal piirkonnas.

Aju aneurüsmide rebenemine

Aneurüsmide rebenemise esimene sümptom on äkiline, väga intensiivne peavalu. Esialgu võib see olla kohaliku iseloomuga, mis vastab aneurüsmi asukohale, siis muutub see hajunuks. Peavalu on kaasas iiveldus ja korduv oksendamine. On meningeaalsed sümptomid: hüperesteesia, jäik kael, Brudzinsky ja Kernigu sümptomid. Siis on teadvuse kadu, mis võib kesta erineva ajaperioodi jooksul. Epileptipoloogilised krambid ja vaimsed häired võivad ulatuda kergest segadusest psühhoosini. Subaraknoidne hemorraagia, mis tekib ajuveresoonkonna aneurüsmi purunemisel, kaasneb ka aneurüsmi lähedal asuvate arterite pikk spasm. Ligikaudu 65% juhtudest põhjustab see veresoonte spasm isheemilise insuldi tüüpi ajukoormuse kaotust.

Peale subaraknoidse hemorraagia võib purustatud tserebraalne vaskulaarne aneurüsm põhjustada hemorraagia ajusse või vatsakesse. Intrakerebraalne hematoom on täheldatud 22% aneurüsmi rebenemise juhtudest. Peale aju sümptomite ilmneb see, et suurenevad fookusnähud sõltuvalt hematoomi asukohast. 14% juhtudest põhjustab purustatud tserebraalne aneurüsm ajuverejooksu. See on haiguse arengu kõige raskem variant, sageli surmav.

Fokaalseid sümptomeid, millega kaasneb ajuveresoonte purunenud aneurüsm, võivad olla erinevad ja sõltuvad aneurüsmi asukohast. Seega põhjustab unearteri bifurkatsiooni piirkonnas asuv aju vaskulaarne aneurüsm visuaalset funktsioonihäireid. Eesmise ajuarteri aneurüsmiga kaasneb alajäsemete ja vaimsete häirete paresis, keskmine aju - hemiparees teisel küljel ja kõnehäired. Lokaliseerub vertebrobasilar süsteemi basilaarset peaaju aneurysms katkemiseni erineb düsfaagia, düsartria, ataksia, vahelduvad hemipleegiat, parees kesk näonärvi ja kolmiknärvi kahjustus. Tserebraalsete veresoonte aneurüsm, mis asub kõhulahtisesse ninatissüsteemi, asub väljaspool südame-veresooni ja seetõttu ei ole selle purunemisega kaasnenud hemorraagia koljuõõnde.

Aju aneurüsm diagnoosimine

Sageli on tserebraalse vaskulaarse aneurüsmi iseloomulik asümptomaatiline suund ja seda saab juhuslikult tuvastada, kui patsient uurib täiesti erinevat haigust. Mis areng kliiniliste sümptomite peaaju aneurüsmid neuroloog diagnoositakse ajaloo andmeid neuroloogilised patsiendi läbivaatust, Radiograafilisi tomograafilise uuringud, uuringud tserebrospinaalvedelik.

Neuroloogiline uuring näitab meningeaal- ja fokaalseid sümptomeid, mille põhjal saab teha aktuaalse diagnoosi, st määrata patoloogilise protsessi asukohta. Kolju roentgenograafia võib avastada kivistunud aneurüsmi ja kolju aluse luude hävitamist. Täpsema diagnoosi annab aju CT ja MRI. "Ajuveresoonkonna aneurüsmi lõplik diagnoos võib põhineda angiograafilise uuringu tulemustel. Angiograafia võimaldab teil määrata aneurüsmi asukoha, kuju ja suuruse. Erinevalt röntgenograafilisest angiograafiast ei nõua magnetresonants (MPA) kontrastainete kasutuselevõtmist ja seda võib teostada isegi aju aurude aneurüsmi ägeda ajastamise ajal. See annab laevade ristlõike kahemõõtmeline kuju või nende kolmemõõtmeline kolmemõõtmeline kujutis.

Informatiivsete diagnostiliste meetodite puudumisel võib diagnoosida ajuveresoonte purunenud aneurüsmi nimbaja punktsiooniga. Vere tuvastamine tekkinud tserebrospinaalvedelikus näitab subaraknoidset või intratserebraalset hemorraagiat.

Diagnoosi ajal peaks kasvaja-sarnane aju vaskulaarne aneurüsm eristuma aju kasvajast, tsüstast ja abstsessist. Apopleksiline ajuveresoonne aneurüsm nõuab diferentseerumist epilepsiahoogist, mööduvast isheemilisest atakist, isheemilisest insultist, meningiidist.

Aju aneurüsmi ravi

Patsiendid, kelle aju aneurüsm on väikesed, peaksid pidevalt jälgima neuroloog või neurokirurgia, kuna selline aneurüsm pole kirurgilise ravi näide, kuid seda tuleb jälgida selle suuruse ja muidugi. Konservatiivsete ravimeetmete eesmärk on vältida aneurüsmi suuruse suurenemist. Need võivad hõlmata vererõhu või südame löögisageduse normaliseerimist, vere kolesterooli taseme korrigeerimist, TBI või olemasolevate nakkushaiguste ravimist.

Kirurgilise ravi eesmärk on vältida aneurüsmi rebenemist. Selle peamised meetodid on aneurüsmi kaela ja endovaskulaarse oklusiooni lõikamine. Kasutada võib aneurüsmi stereotaktilist elektrokoagulatsiooni ja kunstlikku tromboosi, kasutades koagulante. Veresoonte väärarengute korral viiakse läbi AVM-i radiosurgiline või transkraniaalne ablatsioon.

Pööratud tserebraalne vaskulaarne aneurüsm on hädaolukord ja nõuab konservatiivset ravi, mis on sarnane hemorraagilise rabanduse raviga. Näidustuste kohaselt teostatakse kirurgilist ravi: hematoomide eemaldamine, endoskoopiline evakueerimine või stereotaktiline aspiratsioon. Kui aju vaskulaarse aneurüsmiga kaasneb hemorraagia ventrikesse, tekib ventrikulaarne drenaaž.

Aju aneurüsmi prognoos

Prognoos Haiguse sõltub koha aneurüsm on ajuveresoontes paiknev juba oma suuruse, vaid ka juuresolekul patoloogia, mis viib degeneratiivsed muutused veresoone seina või hemodünaamika häired. Kogu patsiendi elu võib kliinilistest muutustest põhjustada tsütoplasma aneurüsm. Pööratud tserebraalne aneurüsm põhjustab 30-50% juhtudest patsiendi surma. 25 kuni 35% -l patsientidest pärast aneurüsmi rebenemist püsivad püsivad ebasoodsad mõjud. Korduv hemorraagia on täheldatud 20-25% patsientidest, suremus pärast 70% -ni.

Basilar-arteri aneurüsm

* GCS skoor - Glasgowi kooma skaala punktide arv.

Need skaalad on suhteliselt tihedalt seotud.

Praegu võetakse järgmised kriteeriumid kirurgia patsientide valimiseks aneurüsmi rebendite ägedas staadiumis.

• Hupti ja Hessi järgi I-P staadiumis on operatsioon näidatud sõltumata sellest, mis periood on pärast hemorraagiat.

• Hupti ja Hessi andmetel on PI-IV staadiumis kirurgiliste näidete kindlaksmääramise põhikriteeriumiks anospasmide dünaamika näitaja: keskmise või regressiivse spasmiga patsiente saab käitada väga soodsa tulemusega. Soovitav on hoiduda patsientide operatsioonist

IV faas, millel on märke suurenenud või väljendunud angiospasmist, kuna neil on suurem eluohtlike komplikatsioonide oht kui korduva hemorraagia oht.

Kõige raskem on kindlaks teha III astme patsientide kirurgilised näidustused suurenenud või esinevate angiospasmide nähudes.

Nende patsientide aktiivne kirurgiline taktika tundub sobivam, kuid küsimus kirurgia näidustuste kohta tuleb tegeleda, võttes arvesse kõiki tegureid igal konkreetsel juhul.

• Hupti ja Hessi V staadiumis on kirurgiline sekkumine näidustatud ainult suurte intratserebraalsete hematoomidega patsientidel, mis põhjustavad aju dislokatsiooni. Operatsioon viiakse läbi tervislikel põhjustel ja see võib piirduda ainult hematoomide eemaldamisega.

Massiivse intraventrikulaarse hemorraagia korral on näidatud välise vatsakeste drenaaž.

Suuremate ja hiiglaslike pseudotumoroossete aneurüsmide korral sõltuvad operatsiooni näitajad haiguse kliinilisest pildist, aneurüsmi asukohast ja anatoomilistest tunnustest. Patsiendi vanus ja kaasnevate somaatiliste haiguste esinemine on samuti olulised.

Juhuslike aneurüsmidega pole kirurgiliste sekkumiste kehtivuse kohta selget arvamust. Usutakse, et on vaja töötada patsientidel, kelle aneurüsmid on suuremad kui 7 mm. Kirurgilised näpunäited muutuvad täpsemaks, kui täheldatakse aneurüsmi suurenemist ja perekondlikku vastuvõtlikkust hemorraagia (lähedaste sugulaste aneurüsmiga kaasnevate hemorraagiate korral).

Arteriaalse aneurüümsusega patsientide konservatiivse ravi põhimõtted preoperatiivsel perioodil

Haiguse külmal perioodil ei ole enne operatsiooni vaja spetsiaalset ravi.

Ägedal hemorraagiaastal enne operatsiooni on vaja ranget voodit, vererõhu kontrolli, vere elektrolüütide koostist ja igapäevast TCD-d. Narkootikumide ravi on rahustite, analgeetiliste ravimite, vajadusel antihüpertensiivse ja kerge diureetilise ravi kasutamine. Antifibrinolüütikume ei soovitata ette kirjutada, sest see ei takista korduvat hemorraagiat, kuid süvendab ajuisheemiat ja soodustab aresorptiivse hüdrotsefaalia arengut. Hupti ja Hessi vastavalt Hupti ja Hessi III-V staadiumis patsientide ravi tuleb läbi viia intensiivravi osakondades või intensiivravi osakonnas. Kesk venoosse kateeterdamisseadmed on vajalikud, ja vererõhu jälgimiseks (süstoolne rõhk ei tohiks olla suurem kui 1 20-150 mm Hg), südame löögisagedus, vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu, vere osmolaarsuse vere hapnikuga õigeaegset korrigeerimist esinevate haiguste. Ebapiisava hingamise korral tuleb patsient viia IBL-i. Mitmes kliinikus on tõsise seisundiga patsiendid paigaldatud ventrikulaarsele või subduralsele andurile, et jälgida intrakraniaalset rõhku ja teostada dehüdratsioonravi (mannitool). Angiospasmi vältimiseks kasutatakse kaltsiumikanali blokaatoreid (nimodipiini) pideva infusioonina või tabletidena. Ravimid on efektiivsemad, kui hakkate neid kasutama enne vasospasmi tekkimist. Kuid juba arenenud spasmiga kaltsiumikanali blokaatorid ei kõrvalda seda, kuid haiguse tagajärg on mõnevõrra parem, mis võib olla tingitud nende neuroprotektiivsest mõjust. Kaltsiumblokaatorite määramisel peaks olema teadlik, et need võivad põhjustada vererõhu märkimisväärset langust, eriti intravenoossel manustamisel.

Anesteesia

Aneurüsmi otsene kirurgiline sekkumine viiakse läbi üldanesteesiaga.

Preoperatiivne ettevalmistus

Patsiendi hindamisel enne operatsiooni tuleb erilist tähelepanu pöörata vee ja elektrolüütide ainevahetuse seisundile, vererõhu tasemele ja stabiilsusele, tsirkuleerivale verehulgale, hüpertermiale, koljusisese rõhu tasemele ja aju basaalarterite spasmile.

Hüpovoleemia subaraknoidse hemorraagia akuutses faasis on täheldatud peaaegu 50% juhtudest, kõige sagedamini Hunt'i ja Hessi skaala IV-V staadiumis patsientidel. Tsirkuleeriva vereringe vähenemine aitab kaasa ajuisheemia arengule või süvenemisele. Tsirkuleeriva vere mahu täiendamine toimub kristalloidi ja kolloidlahustega. Tsirkuleeriva vere vastuvõetava koguse kriteeriumid on vähemalt 6-7 cm suurune tsentraalne venoosne rõhk ja 30% hematokriti.

50-100% patsientidest ägeda etapi aneurüsm rebend avastada EKG muutused (tavaliselt negatiivne T lained ja ST-segmendi depressioon. See on tingitud katehhoolamiinide vabanemist ägeda subarahnoidaalse hemorraagia. EKG muutused ei ole seotud suurenenud risk intraoperatiivse komplikatsioone, neid ei peeta põhjus tegevuse tühistamiseks.

Arteriaalne hüpertensioon on näide meditsiinilise korrigeerimise kohta vererõhu korral üle 150-160 mm Hg. Art., Sest kõrge vererõhk võib tekitada aneurüsmile re-hemorraagia. Vererõhu langetamine peaks olema piiratud, sest terav vähenemine võib süvendada ajuisheemiat, eriti intrakraniaalse hüpertensiooni ja anesposma tingimustes. Hüpotensiivset ravi võib alustada ainult tsirkuleeriva vereringe normaliseerimisega. Diureetikume ja pika toimeajaga ravimeid tuleb vältida.

Anesteesia

Venemaal laialdaselt levinud anesteetikumide meetoditest peetakse propofooli ja fentanüüli kombinatsiooni arteriaalse aneurüsmi operatsioonide jaoks kõige optimaalsemaks.

Samuti on võimalik läbi viia operatsioone neuroleptilise algeesia tingimustes.

Anesteesioloogi peamised ülesanded toimingu ajal on järgmised.

• vererõhu kontroll ja vajalik korrigeerimine - hoiatus selle tõusust intubatsiooni ajal, vajadusel ajutine langus, kui aneurüsm vabaneb või tekib veritsus.

• operatsiooni jaoks soodsate tingimuste loomine (aju lõdvestumine olemasolevate piirangute piires).

• Aju kaitse isheemia vastu, eriti juhtudel, kus on vaja kasutada arterite ajutine lõikamine või kontrollitud arteriaalse hüpotensiooni.

Eeldus need ülesanded - jälgides põhifunktsioonid organism ja ajuseisundid: pulssoksümeetriaga, EKG viib 3 mitteinvasiiveid ja vererõhu mõõtmist Kapnograafia-, tunnised diurees registris, temperatuuri mõõtmiseks keskasutusele.

Et vältida järsku tõusu ajal vererõhu laryngoscopy ja trahhea intubatsioonil pärast seiskamist teadvuse ja 3 minutit enne intubatsiooni manustada suurtes annustes opioidid (nt fentanüül 5-10 mcg / kg) või rakendavad väiksema annuse fentanüüli (4 mg / kg) kombinatsioonis nitroglütseriini infusiooni (seda kombinatsiooni saab kasutada ainult ilma intrakraniaalse hüpertensioonita).

Aju piisava perfusiooni tagamiseks hoitakse vererõhku normaalse ülempiiri all. Kui vererõhk algselt suureneb mõõdukalt kõrgele väärtusele (süstoolne vererõhk 150-160 mm Hg), siis ei tohiks seda vähendada. Operatsiooni ajal võib osutuda vajalikuks vererõhu järsk langus või tõus. Vererõhu langetamiseks kasutatakse intravenoosse infusioonina naatriumnitroprussiidi või nitroglütseriini ja nad kasutavad ka lühitoimeliste anesteetikumide (nt propofooli) boolust.

Kõige sagedamini on kontrollitud arteriaalne hüpotensioon näidustatud aneurüsmi operatsioonijärgseks rebendiks, kui võib osutuda vajalikuks lühikese aja jooksul vähendada keskmist BP väärtust 50 mmHg-ni. Ja veelgi madalam. Vererõhu suurendamiseks kasutatakse fenüülefriini, efedriini ja dopamiini. Neid preparaate kasutatakse ka verevarustuse suurendamiseks ajutise vaskulaarse kärpimise korral (viimasel juhul suureneb süstoolne vererõhk 20-25 mm Hg võrra).

Aju lõõgastumiseks on vaja tagada sissetõmbe trauma vähendamine ja aneurüsmile juurdepääsu võimaldamine aju turse ja koljusisese hüpertensiooni tingimustes. See saavutatakse likööri kuivendamise ja mannitooli kasutuselevõtuga. Nimmepunitungi ajal ja drenaaži paigaldamisel ei ole võimalik üheaegselt eemaldada suures koguses tserebrospinaalset vedelikku, kuna see võib põhjustada intrakraniaalse rõhu langust ja aneurüsmi purunemist. Nimmepunutise paigaldamine on vastupidine suurtes kogustes intratserebraalse hematoomiga. Drenaaž ei avane enne aurude avamist. Vähendamaks intrakraniaalrõhu võib kasutada 20% lahuse Manni · TNT doosis 0,5-2 g / kg manustatuna 30 min 1 tund enne dissekteerimisel kõvakesta, mitte tekitada olulist vibratsiooni · intrakraniaalrõhu. Mannitooli kasutamine on vastunäidustatud osmolaarsusega üle 320 mosmol / l.

Aju operatiivse kaitse meetodid isheemia korral on mõõdukas hüpotermia (33,5-34 ° C), barbituraatide kasutamine, vererõhu säilitamine normaalse ülempiiri juures ja selle suurendamine 20-30 mm Hg võrra. aneurüsmi kandva arteri ajutine lõikamine ajal, kui see esineb.

Operatsiooni lõppedes kiireneb patsient kiiresti. Esialgse raskekujulise seisundiga patsiendid (Hunt ja Hessi järgi vastavalt IV-V staadium), samuti operatsiooni käigus tüsistustega, jäetakse ventilaatorisse ja viiakse intensiivravi osakonda.

Juurdepääs aneurüsmidele

Saadaval Tallinna ringi esijätmete aneurüsmides

Kõige laialdasemalt pterioni juurdepääs, mida aneurüsmidele rakendati hoolikalt kavandatud M. Yasargil. Juurdepääsuga reeglina on Silvius vahe laialdaselt avatud, mis oluliselt vähendab aju pidurdamise vajadust.

Esialgsele sidearterile aneurüsmide avamiseks pakuti bifrontaalvõrgu juurdepääs O. Pooli ja eesmise poolvõistluse lähenemist O. Suzuki).

Kardiidi-oftalmoloogilise segmendi aneurüümides täiendab pterional juurdepääsu ka kolju põhiosa konstantsete struktuuride resektsioon - eesmine kallak protsess ja nägemisnärvi kanali katus. Mõningatel juhtudel ilmnevad orbitosügmaatilise juurdepääsu näitajad.

Saadaval Mallisius'e ringi ja vertebrobasularise süsteemi tagumiste alarühmade aneurüsmides

Et kindlustada lähenemine aneurysms tagakambri piirkondades ringi Willis ja ülemise kolmandiku basilaararteri koos pterional kasutamise infratemporal sisselõige pääseda tentorial mantling kirjeldatud C h. Drake 1961. aastal

Keskmise ja proksimaalse kolmanda basilararteri aneurüsmide puhul kasutatakse transpüramidaalseid eesmisi ja tagapoolseid lähenemisi ajalise luu püramiidi vastavate osade extradural-resektsiooniga.

Lülisamba arterite ja nende filiaalide aneurüsmid puutuvad kokku paramediini või nn äärmise külgmise (jar lateraalse) juurdepääsu abil.

Aneurüsmide lõikamise peamised põhimõtted

Aneurüsmi edukaks sulgemiseks tuleb täita järgmised olulised tingimused.

• Tühjendage aneurüsmi kogu arter, millel asub aneurüsm. See võimaldab vajadusel ajutiselt peatada verevoolu, määrates eemaldatavaid klippe.
• Aneurüsmi jaotumine peaks algama selle emakakaela osaga, kus aneurüsmi sein on tugevam. Enamikul juhtudel piisab sellest, kui aneurüsm on selle kaela külge kinnitatud.
• Aneurüsmi eraldamisel tuleb ümbritsevad adhesioonid akuutselt lahti lõigata, et vältida aneurüsmi tõmbamist ja purunemist.
• Kui valite aneurüsm, üleni medulla (aneurüsm eesmise suhtlemisel ja ajuarteri), on soovitav resect aneurüsm kõrval medulla hoides teda pial kestaga - see aitab vältida purunemist aneurüsm.
• Laialdase kaelaga või kompleksse konfiguratsiooniga aneurüsmade eraldamisel on rebenemise ohu vähendamiseks soovitatav kasutada kanderaarteri ajutist lõikamist.

Neerupealiste arterite ajutine lõikamine

Aneurüsmide ahde ajal võib aurude ajutist lõikamist rakendada. See on kõige efektiivsem vahend aneurüsmi purunemise vältimiseks selle vabanemise eri etappidel ja verejooksu peatamisel purunenud aneurüsmil. Ajutise kärpimise jaoks kasutatakse spetsiaalseid pehmeid kevadklampe, mis praktiliselt ei kahjusta arteri seina, vajadusel saab neid korduvalt peale kanda (joonis 19-16).

Joon. 19-16. Aneurüsmi lõikamise etapid, kasutades ajutist kärpimist: a - sisemine unearteri ajutine klamber; b - aneurüsmi kaela tunnelklamber, sisemine unearteri ajutine klamber; in - ajutine klipp eemaldatud.

Selle meetodi rakendamine on võimalik ainult aju funktsionaalse seisundi jälgimisel elektrilise aktiivsuse salvestamise kaudu. Kui kärbitud laeva poolt tarnitavas piirkonnas esineb isheemia märke, tuleb eemaldada ajutine klamber ja taastada verevool läbi laeva. Verevoolu lubatud sulgemise kestus sõltub tagavaravoolu seisundist. Arterit ei tohi sulgeda kuni 5 minutiks ohutult.

Aneurüsmi lõikamiseks pakutakse välja hulgaliselt klippe ja nende paigaldamise tööriistu (klipihoidjad): Yazergil, Suzuki, Drake jne, klambrid (joonis 19-17).

Joon. 19-17. Aneurüsmi lõikamiseks kasutatavad kirurgiainstrumendid: a - püstolikliendihoidja; b - toetuslaevade ajutine lõikamine; in - püsivate "tunnelite" klambrid; g - erinevate konfiguratsioonide püsikliendid; d - püsivad mikrokiibid; e-kleepuv klambrihoidja.

See on peamiselt mitte-magnetiseeritavate metallide vedruklambreid, mis võimaldab kasutada MRI postoperatiivsel perioodil. Klambrid erinevad suuruse, kumerusastme, survejõu poolest. Igal juhul valige klip, mis sobib aneurüsmi väljalülitamiseks kõige paremini.

Aneurüsmi välja lülitamine on otstarbekohaselt kaela otsa kanderaarteri külge kinnitatud klambriga.

Lai kaelaga aneurüsmide korral peate mõnikord kasutama mitut klambrit (joonis 19-18).

Joon. 19-18. Kolm klambrit (näidatud nooltega) sisemise unearteri suurte aneurüsmide kehal ja kaelal.

Emakakaela suurust saab vähendada bipolaarse koagulatsiooni abil. mõningatel juhtudel on aneurüsmil verevoolu võimalik peatada, kui klamber on selle keha küljes.

Pärast aneurüsmi lõikamist on soovitatav selle seina läbistada ja aspireerida verd selle õõnsusest. Kokkupandunud aneurüsmiga on kärpimise tõhusust kergem hinnata ja veenduda, et kõik aneurüsmi kõrval asuvad anumad olid salvestatud. Vajadusel saab klipi positsiooni muuta.

Aneurüsmi õõnsuse tromboosi ajal ei ole võimalik tõhusat lõikamist teostada, kuni hüübimine on eemaldatud. Selle saavutamiseks lülitage ajutine ajutine verevool ajutiselt välja, asetades selle külge aneurüsmile proksimaalsed ja distaalsed klambrid. Aneurüsmi õõnsus avatakse, eemaldatakse tromb ja viiakse kokku kokkutõmbunud aneurüsmi lõikamine.

Muud aneurüsmi otsesed toimemeetodid

Mõned aneurüsmid, nagu aneurüsmid, mis esindavad arteri hajutat laienemist, ei saa ringlusest välja lülitada. Nendel juhtudel saate nende purunemise vältimiseks kasutada järgmisi meetodeid.

• Aneurüsmi seinte tugevdamine. Tavaliselt kasutatakse selleks kirurgilise marli tükk, milles aneurüsm on mähitud. Seemnepõletik tekitas tugeva sidekoe kapsli aneurüsmi ümber. Selle meetodi tõsine puudus on tõeline veritsusoht aneurüsmast esimese postoperatiivse päeva jooksul.
• Aneurüsmne arteri väljalülitamine. Verevoolu peatumine anumas saavutatakse arteri proksimaalse lõikamisega või aneurüsmi mõlemal küljel lõikamise teel (lõksude käitamine - püünisjahutus). Selliseid operatsioone saab teostada ainult arenenud tagatiste verevoolu tingimustes, mis tagab arteri vaskulariseerumise piirkonnas täieliku aju perfusiooni.

Mõnikord tehakse täiendavaid operatsioone, et parandada kollateraalset vereringet - need loovad anastomoosid ajuveresoonte (keskmise ajuarteri filiaalid) ja välise unearteri okste vahel. Ka tänapäevane mikrokirurgiline tehnika võimaldab luua anastomoosid tserebraalsete veresoonte vahel, näiteks esiservade ajuarterite vahel.

Erineva lokaliseerimisega aneurüsmide kirurgilise ravi tunnused

Sisemise unearteri arteri ja selle okste aneurüsm

Kõhukinnisusarteri ja selle okste aneurüsmides on pterionalne juurdepääs tunnistatud parimaks.

Kõige sagedasemad sisemise unearteri aneurüsmid paiknevad tagumise sidevahendi arteri kohas. Neil on enamikul juhtudel selgelt kaelus, mis muudab nende väljalülitamise lihtsaks. Klipi rakendamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata asjaolule, et koos aneurüsmiga ei lülita välja selle kõrvuti asetsev eesmine villasearter.

Mõned raskused on tingitud arteriaarteri kohapeal aset leidnud arteri aneurüsmide väljalülitamisest, kuna need võivad olla kaetud nägemisnärvi levikuga aneurüsmil. Nendel juhtudel on arteri ja aneurüsmi paremaks paljastamiseks soovitav eemaldada esiosa kaldus protsess ja eemaldada nägemisnärvi kanali seinad.

In aneurüsmid kohta ajuarteri, mis asub tavaliselt kohas rajoon peamine tuiksoon filiaal, operatsiooni algab tavaliselt esialgse lahkamine osakondade Sylvianin pilu ja järjestikuste esimese eraldamise unearteri, siis esialgse osa ajuarteri.

Selline järjestus on oluline, sest see võimaldab patsiendil ajutine ateros lõikamine, kui aneurüsm puruneb. Keskmise ajuarteri torn aneurüsmidega kaasneb sageli intratserebraalsete hematoomide moodustumine. Hematoomide tühjendamine võib aidata avastada ja välja lülitada aneurüsmi.

Aneurysms eesmise edastav arteri ideaalne valikuvõimalusi sõltuvalt suhet aneurüsm eesmise edastav arteri sümmeetriale anterior ringi Willis, suunas aneurüsm.

Juurdepääsu planeerimiseks (kaasa arvatud selle osa) on äärmiselt oluline uurida kõiki neid andmeid, kasutades nii klassikalise angiograafia kui ka MRI, CT angiograafia võimalusi. Aneurüsmi lõikamisel tuleb pöörata erilist tähelepanu Gübneri tagastusarteri ohutusele.

Perikallosiarteede aneurüsmid kuuluvad suhteliselt haruldaste aneurüsmide rühma. Nende omadus - intratserebraalse hematoomide moodustumise sagedus ja võrreldes teiste lokaliseerumiste aneurüsmidega - on haruldane arterite pidev spasm. Selle lokaliseerimise aneurüsmidega on kõige parem põhjendatud ligikaudse kuue paksusega juurdepääs kokkupuutel adducting arteri segmendi algfaasis.

Vertebrobasilar-süsteemi aneurüsmid

Selle asukoha aneurüsmi sulgemisega seotud toimingud on kõige tehniliselt keerukamad.

Põhirühm koosneb basilararteri kahvli aneurüsmidest. Selle lokaliseerimise aneurüsmidele juurdepääsu saamiseks kasutatakse kahte peamist lähenemisviisi - pterional ja subvisual transientorial.

Pterionalistlikus lähenemisviisis viiakse esialgses etapis läbi Sylviani purustatud 6-õõnsuste osade ettevalmistamine sisemise unearteri supraklinoidi segmendi vabanemisega. Edasised edusammud valdkonnas kahekshargnemist basilaararteri kirurg pärast käigus tagumisse edastav arterites ja Silmaliigutajanärv (viimane väljalaske juures ajutüve vahel paikneb esimese osa kõrvale tagumisse peaaju ja laia väikeaju arterites).

Põhiarteri bifurkatsiooni madalal asukohal võib olla vaja tagurpidi kaldu protsessi eemaldada.

Operatsiooni kõige olulisem hetk - aneurüsmi kaela valik ja klambrite paigaldamine. On äärmiselt tähtis, et koos aneurüsmiga ei lõigata eelnevalt asetsevate ajuarterite esialgsete sektsioonide tagumise ventraalse pinna kaugele ulatuvad perforatsioonarterid. Suurim perforatsioonarteri on striotalamiline, selle kahjustus võib põhjustada eluohtlikke tüsistusi.

Perforatsioonarterid sobivad tihedalt ja isegi koos aneurüsmi seinaga. Rasketel juhtudel, et luua tingimused põhjalikumalt dissekteerimiseks, on peamise arteri kere ajutine lõikamine õigustatud.

Kanada neurokirurg Charles Drake, kes oli kõige ravis kogenud aneurüsmid kohta vertebrobasilar süsteemi paljastada bifurkatsioonist aneurüsmid ja ülemise kolmandiku peamine tuiksoon üksikasjad töötas välja subtentorial lähenemisviisi lahkamine tentorial mantling. Viimastel aastatel on välja pakutud mitmeid basaalseid lähenemisi ajalise luu püramiidi üksikute sektsioonide resektsiooniga, mis oluliselt suurendas alalise aneurüsmi, selgroolarterite ja nende harude eksponeerimise võimalusi.

Selgrobarteri aneurüsmid on kõige sagedamini paiknevad tagumise alamõõnesõõne arteri tühjenduskohas, palju harvemini selgroolartikute liitumiskohas.

Ajutise alamõõnesvärava suu aneurüsmade asend on äärmiselt muutuv, mis vastab laeva taandumise muutumisele selgroogarterist.

Selle lokaliseerimise aneurüsmide sulgemisel peamine ülesanne on säilitada veresoonte tagumise alumise vähese tuharaarteri verevoolu, kuna selle seiskumine põhjustab ajutüve raskeid vereringehäireid.

Narkootikumide aneurüsmidele ligipääsu tagamiseks kasutatakse reeglina para-medioloogilist ligipääsu, kasutades selektiivõlme osalist resektsiooni.

Kui aneurüsmi kaela ei ole võimalik klammerduda, tehke toiming PROK "selgroogarteri maksimaalne lõikamine alla seljaaju tserebellararteri tühjendamise all.

Suured ja hiiglaslikud aneurüsmid

Sulgemine suurte (> 1 cm läbimõõduga) ja eriti giant (> 2,5 cm) aneurüsmid eriti raskeks, kuna nappuse kaela aneurüsmi ärajuhtimist funktsionaalselt oluline laevade ja sagedaste hüübimist õõnsuse. Kõik see muudab selliste aneurüsmide lõikamise raskeks ja tihti võimatuks.

Selliste aneurüsmide kõige levinum lokaliseerimine on sisemise unearteri infraklinoidsed ja oftalmilised osad. Suurte ja hiiglaslike aneurüsmide väljalülitamiseks on sageli vaja juhtivate arterite väljalülitamist, kui on olemas usaldusväärsed märked piisava kogunemise kohta.

Selliste aneurüsmide efektiivne lõikamine on sageli võimatu ilma aneurüsmi õõnsuse avamiseta ja verehüüvete eemaldamiseta. Laagriarteri verevoolu säilitamiseks on mõnikord vaja spetsiaalsete tunnelklambrite abil laeva valendikku moodustada. Sisemise unearteri hiiglaste aneurüsmide korral võib teatud juhtudel aneurüsmi lõikamise meetodit edukalt kasutada aneurüsmi enda ja unearteri vere aspiratsiooni tingimustes. Selleks sisestatakse kahekordse luumenekateeter sisekauroidarterist kaela küljes, läbi ühe kanali, mille kaudu asetatakse veresoone ajutiseks oklusiooniks unetaalarterisse balloon, ja teise kaudu aspireeritakse veri.

Probleemi lihtsamaks lahendamiseks on vältida aneurüsmi proksimaalset sisemist unearteri ballooni. Kahjurütmihäirete puudumise korral tekib esialgne anastomoos pinnaosa ajalise arteri ja keskmise ajuarteri ühe haru vahel.

Mõnedes kliinikutes, kus hiiglane ja mõned raskesti ligipääsetavad aneurüsmid välja lülitatakse, viiakse operatsioonid läbi "kuiva aju" sügava hüpotermia ja kardioplegia tingimustes.

Joon. 19-19. Mitu aneurysms of ajuveresoontes (näidatud nooltega): paraklinoidnaya aneurüsm sisemise unearteri paremalt, supraclinoid aneurüsm sisemise unearteri paremalt, kahe aneurysms of suurajuarteri vasakul (digitaalse lahutamine angiogrammis, vahetuks).

Mitme aneurüsmi käitamine

Mitu aneurüsmi on leitud ligikaudu 30% juhtudest (joonis 19-19). Peamine ülesanne on tuvastada hemorraagiat põhjustav aneurüsm.

Esmalt tuleb see vereringest välja lülitada.

Kaasaegse kirurgia võimalused võimaldavad üheaegselt mitut aneurüsmi välja lülitada, kui neil on ühepoolne paigutus.

Lisaks on pterionaliseeritud juurdepääsu kasutamisel võimalik välja lülitada mõned kontralateraalsed aneurüsmid.

Kui patsiendi seisund seda võimaldab, on soovitatav kõik aneurüsmid välja lülitada üheaegselt (ühest või mitmest juurdepääsust).

KOMPLIKIDID

Intraoperatiivsed tüsistused

Aneurüsmi operatsioonijärgne rebend on operatsiooni algetapis eriti ohtlik, kui kirurg ei suuda selle ajutist lõikamist põhjustada. See tüsistus võib muuta operatsiooni edukaks lõpuleviimiseks võimatuks. Rebenemise vältimine on täisväärtuslik anesteesia ja operatsiooni kõikide etappide tehniline täielik rakendamine. Üks kõige olulisemaid meetodeid selle kõige ohtlikumate komplikatsioonide vältimiseks on aneurüsmi eraldamise ajal kasutada adductarteri ajutine lõikamine või ajutine vererõhu langus.

Lülitage aju anumatele verevarustuse jaoks välja. See võib juhtuda, kui juhtiv arter või selle harud kinnituvad klambriga (sh perforeeritud arterid). Kõige ohtlikum arterite sundkäivitamine, kui verejooksu katkemine aneurüsmist on võimatu. Aneurüsmiga külgnevate arterite läbilaskvuse kontrollimiseks võib kasutada intraoperatiivset dopplerograafiat.

Kui arter jõuab klambrisse, peaks see võimaluse korral eemaldama ja uuesti kasutama (joonis 19-20).

Joon. 19-20. Klambrisüsteemile aneurüsm kaela paraklinoidnoy paremal sisemise unearteri (BEA) ja - vastavalt operatsiooniprobleemidest TCD clip lõualuude külge anterior silmaripslihases arteri (PVA (nool) b - pärast teisendamisel klipid selgelt nähtav päritolu koha anterior silmaripslihases arteri (näidatud nooltega).

Pärastoperatiivsed tüsistused

Varasematel operatsioonijärgsel suuremate seotud tüsistuste sooneahenduse suurenemisega, isheemia ja ajuturse in opereerituid akuutses perioodi hemorraagia (joon. 19-21), samuti tekkega isheemia ajal pikenenud ajutise äralõikamist arterites ja väljalülitatud operatsiooni käigus.

Joon. 19-21. Mõnikord esinevad hingamisteede spasmist tingitud mööduvad isheemia müstilised osakesed nii eesmise kui ka keskmise ajukoe arterites.

Arenenud angiospasmide vältimiseks ja kõrvaldamiseks ei ole praegu olemas usaldusväärseid meetodeid. Pärast kirurgilist operatsiooni jätkake nimodipiini manustamist kuni 10-14 päeva pärast subaraknoidset hemorraagiat. Kui aneurüsm on välja lülitatud, võite alustada "3H-ravi", kaasa arvatud arteriaalne hüpertensioon, hüpervolleemia ja hemodilutsioon. Selle rakendamiseks kasutatakse vasopressoreid, kristalloidi ja kolloidseid lahuseid.

3H-ravi või selle elementide läbiviimisel järgige järgmisi põhimõtteid.

• Ravi viiakse läbi peamistes füsioloogilistes näitajates ja ajuveresoonkonna seisundi indikaatorite seire tingimustes. Soovitatav on paigaldada kateeter kopsuarterisse, et määrata rõhk, et vältida kopsuturse.
• "3H-ravi" ei soovitata raske aju ödeemiga patsientidele.
• Vererõhku tuleb suurendada järk-järgult, maksimaalne süstoolne vererõhk ei tohiks ületada 240 mm Hg ja tsentraalne venoosne rõhk - 8-12 cm vett.
• Hemodilutsiooniga on vajalik hematokriti säilitamine vähemalt 30-35%.
• Kui vastavalt TCD-le ilmnevad angiospasmide lahendamise tunnused, tuleb ravi lõpetada järk-järgult.

Sümptomaatilise anesposma raviks võib papaveriini manustada intraarteriaalselt koos ballooni angioplastikaga. Patsientide arv, kellele seda meetodit saab rakendada, on ligikaudu 10% käitatavatest patsientidest.

Ajuödeemi raviks kasutatakse peamiselt mannitooli, eelistatavalt intrakraniaalse rõhu kontrolli all kasutades andurit.

Ajuüheemia vältimiseks ja vähendamiseks on soovitatav kasutada antioksüdante ja neuroprotektoreid.

Patsientide halvenemine võib olla tingitud hüdrotsefaalia hilinenud arengust (joonis 19-22). Sellistel juhtudel on vaja lahendada šundi käitamise probleem vedelikusüsteemis.

Joon. 19-22. Post-hemorraagiline hüdrotsefaal.

ENDOVASTSIOONILINE OPERATSIOON

Aneurüsmide endovaskulaarne ravi algselt tehti, täites aneurüsmi õõnsust, sisestatud ballooni. Viimastel aastatel on laialdaselt levinud aneurüsmi oklusiooni meetod eemaldatavate mikrospiralidega. Mõnel juhul hiiglaslike aneurüsmidega kasutatakse kandevõime proksimaalse oklusiooni meetodit, kasutades esialgset kraavi verevoolu.

Aneurüsmide väljalülitamine eemaldatavate mikrokiududega

Mikro-spiraalid koosnevad volframist või plaatinatoest. Neil on erinev diameeter ja pikkus, mis valitakse sõltuvalt aneurüsmi suurusest. Tõukuriga ühendatud spiraal viiakse aneurüsmini läbi eelnevalt sisestatud mikrokateeriumi, mille positsiooni kontrollitakse angiograafiaga. Heliliku eraldamise süsteemid on 2 - elektrolüütiline ja mehaaniline.

• Elektrolüütilises süsteemis on spiraal kindlalt kinni tõukurile ja eraldatakse sellest pärast seda, kui heeliks on aneurüsmiga elektrolüütiline vahend. Selles süsteemis saate enne mikrospiraadi lahutamist vahetada oma asendit või asendada see erineva suurusega spiraaliga.

• Mehaanilises süsteemis ühendatakse heeliks tõukuriga spetsiaalse haardeseadise abil ja eraldub aneurüsm ise kohe pärast mikrokateetrist lahkumist.

Enamikul juhtudel toimub operatsioon kohaliku anesteesia ja neuroleptilise algeesia abil. Üldist anesteesiat kasutatakse psühhomotoorse agitatsiooniga patsientidel.

Suurima suurusega mikrospiral on esmalt sisse viidud I-tiraanurismi raami moodustamiseks. Lühemad mikro-spiraalid sisestatakse, et täita aneurüsmaalse kott keskosa karkassi sees, mis on moodustunud esimese mikro-spiraaliga. Kui aneurüsm on täis, on protseduur lõpetatud (joonis 19-23).

Joon. 19-23. Põhikaratuuri bifurkatsiooni aneurüsmi väljalülitamine spiraalidega: a - otsejooksu vasakpoolne selgrooganograafia; b - kontroll-vasakpoolne selgroolanograafia otseses projektsioonis (nool näitab aneurüsmi õõnsuses mikro-spiraale).

Mikrokateeter eemaldatakse aneurüsmilt aeglaselt. Kontrollanograafia, mis võimaldab kindlaks teha aneurüsmi sulgemise täielikkuse, tehakse vahetult pärast operatsiooni ja 3-12 kuu järel.

Peamine tingimus kasutamiseks rullid, eriti mehhaanilise süsteemi - kohalolekul kitsad emakakaelavähi kui suhe emakakaela ja alaosale aneurüsm suurused on 1: 2. Optimaalselt ei ületa kaela suurus 4 mm.

Spiraalide kasutamine ei ole soovitatav väikestele ja hiiglastele aneurüsmidele, samuti lai kaelaga aneurüsmidele. Aneurüsmi endovasaalne oklusioon on raskelt raskete angiospasmidega, eriti aneurüsmidega eesmine ühendusarter.

Endovascular operatsiooni abil rullidest aneurüsmid on kõige otstarbekam esindavad suuremat keerukust otsese kirurgilist sekkumist, eriti aneurüsmid kohta basilaararteri eakatel patsientidel, kelle üldseisund koormatud patsientidel ägeda perioodi subarahnoidaalse hemorraagia, seisund, mis ei võimalda otsest sekkumist (IV- V etapp Hunt ja Hess).

Umbes 40% patsientidest võib saavutada aneurüsmi õõnsuse täielikku sulgemist spiraalidega (100%). Umbes 15% juhtudest on aneurüsmade täielik väljalülitamine alla 95% selle mahust.

Tüsistused

Intraoperatiivsed komplikatsioonid on seotud aneurüsmi purunemisega operatsiooni ajal, aneurüsmi seina perforeerimine heeliksiga, ajuarterite filiaalide trombemboolia aneurüsmi õõnsusest, tugilaeva osaline või täielik oklusioon tserebraalse isheemia tekkega.

Operatsioonijärgsed komplikatsioonid pärast operatsiooni otseselt seotud kasvuga vasokonstriktsiooni ja ajuisheemia operatsioonide ajal ägedas perioodi subarahnoidset verejooks ja ajuisheemia tulemusena operatsiooniaegsete komplikatsioone.

Pideval perioodil pärast operatsiooni on tekkinud reumatoidartriitumise oht aneurüsmi mittetäieliku väljalülitamise korral. Sellega seoses soovitatakse kõigil patsientidel kontrollida angiograafilist uuringut 6 kuud pärast operatsiooni ja vajadusel re-sekkumist.

Üldiselt on komplikatsioonide sagedus, kui aneurüsm on spiraalide abil välja lülitatud, umbes 10-15%.

Aneurüsmi kirurgiline ravi

Arteriaalse aneurüsmiga patsientide ravi tulemus sõltub peamiselt haiguse arenguastmest.

Külmse perioodi otseses tegevuses ei ole suremus praktiliselt olemas.

Surmad ja tõsiste tüsistuste, mis viivad puude, registreeritakse peamiselt patsientidel suur ja hiiglaslik aneurüsmid ja aneurüsmid kohta vertebrobasilar basseinis.

Ravis ägeda operatsioonijärgsel suremuse kliinikutes parimal vahemikku 10% ja kõigi patsientide suremust arvestades, et ei viidud läbi seoses kõrge risk on umbes 20%. Kuid viimati mainitud näitaja on kirurgilise sekkumise puudumisel oluliselt väiksem kui oodatav suremus.

Ellujäänud patsientide hulgas jääb ligikaudu 7% -le puuetega inimestele, kes vajavad pidevat ravi. Samal ajal võib kuni 80% patsientidest pärast operatsiooni viia sõltumatu elustiili ja umbes 40% naasta tööle.

Ägeda faasi otsesed ja endovaskulaarsed operatsioonid on pärast operatsioonijärgset suremust umbes sama ja puude tase on endovaskulaarsete sekkumiste korral veidi madalam.