Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia on haruldane demüeliniseeriv haigus, mis on põhjustatud enamiku inimeste kehas leiduvast JC-viiruse taasaktiveerimisest. Immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel esineb patoloogiat AIDSi, hemoblastoosi, pärilike immuunpuudulikkusega patsientide immuunsuse pärssimise taustal. Diagnoos põhineb kliinilistest andmetest, ajutomograafia tulemustest, CSF-i PCR-uuringutest viiruse DNA-le, aju biopsia proovide histoloogiale. Spetsiifiline teraapia pole välja töötatud.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (PML) on seotud JC-viirusega (JCV), esineb immuunpuudulikkusega patsientidel, kellest 85% on HIV-infektsiooniga. Haigus kuulub oportunistlikele infektsioonidele, viiruse kandjad on 90% inimestest. Kuni 20. sajandi 90ndateni ei olnud PMLi esinemissagedus ühel juhul 100 tuhande elaniku kohta. AIDS-i põdevate patsientide arvu kasvuga tõusis see arv 1 inimesele 20 tuhande inimese võrra. Täna progresseeruv leukoentsefalopaatia on täheldatud 5% -l AIDS-i patsientidest. Mõned autorid on teatanud viimase kümne aasta jooksul esinemissageduse vähenemisest retroviirusevastase ravi eduka kasutamise tõttu. Samal ajal suureneb PML-i levimus autoimmuunhaigustega inimestel, mis on tingitud agressiivse immunoteraapia kasutamisest nende ravimisel.

PML-i põhjused

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia areneb JC polüoomiviiruse taasaktiveerimise tulemusena. Viirus on laialt levinud. Nakkuse allikas on inimene, infektsioon tekib õhus läbi viidud toidu kaudu. Enamik inimesi on nakatunud lapsepõlves, on terved kandjad. Elu jooksul on viirus latentne, püsiv neerudes, põrnas, luuüdis. Patogeeni taasaktiveerimine toimub terava immuunsuse taustal. Haiguse kujunemise riskirühm hõlmab järgmisi tingimusi:

  • HIV-nakkus AIDSi vormis. Kaasnevad rakulise immuunsuse pärssimisega. See on PML-i kõige sagedasem põhjus.
  • Hemablostoos. Müeloproliferatiivsed (leukeemia) ja lümfoproliferatiivsed (lümfoom) protsessid viivad immuunpuudulikkuse arengusse.
  • Autoimmuunpatoloogia: süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, reumatoidartriit. Immuunpuudulikkus tekib aktiivse immunosupressiivse ravi taustal, eriti monokloonsete antikehade preparaatidega.
  • Immuunpuudulikkusega pärilikud haigused: DiGriegie sündroom, Wiskott-Aldrich, ataksia-telangiektasia.
  • Immuunsupressioon elundite siirdamise taustal.
  • Sekundaarne immuunpuudulikkus vähktõve tsütostaatilise ravi tagajärjel.

Pathogenesis

Rakulise immuunsuse häire põhjustab JC viiruse DNA järjestuse ümberkorraldamist, mis viib selle aktiveerimiseni. Viirusel on neuroglia (oligodendrotsüütide, astrotsüütide) rakuliste elementide tropism, mille kaotamine kaasneb müeliini hävitamisega. Selle tulemusena esineb ajuisus multifokaalne progresseeruv demüelinisatsioon koos kahjustuste kasvu ja sulandumisega. Mikroskoopiliselt tuvastati astrotsüütide suurenemine, nende tuumade deformatsioon, oligodendrotsüütide värvimine näitab tuumade kandmisel - JCV osakeste klastreid. Tsütotoksilised T-lümfotsüüdid mängivad esmast rolli immuunviiruse vastuses, tappes rakke, mis on nakatunud aktiivse viirusega. Immuunpuudulikkuse tõttu spetsiifiliste T-lümfotsüütide vähenenud tootmine põhjustab PML-i arengut.

PML-i sümptomid

Haiguse debüüt on alajäpne (2-3 päeva) või järk-järgult (1-3 nädalat). Pathopsychological sümptomid ja fokaalne neuroloogiline defitsiit esiplaanile. Tüüpilise teostuse korral toimub progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia ilma tserebraalsete sümptomite, meningiaalse sündroomi iseloomulike neuroinfektsioonideta. Märgitakse muutusi käitumises, agressiivsust, emotsionaalset paindlikkust, kahtlust, kognitiivse sfääri järkjärgulist nõrgenemist (mälu, mõtlemine, tähelepanu). Fokaalseid puudusi esindab poolte keha (hemiparees) jäsemete lihasnõrkus, afaasia, hemiaopia, ataksia, paresteesia partikaliste jäsemetel. Esialgu võib hemiparees olla puudulik, hiljem täheldatud 75% patsientidest. Paroksüsmaalne epilepsia tekib 20% -l juhtudest. Vaimsed häired esinevad 38% -l patsientidest. Kognitiivse puuduse progressioon põhjustab dementsust.

Harvadel juhtudel tekib mitopikaline leukoentsefalopaatia ebatüüpilisel kujul. Ebatüüpilised variandid hõlmavad JC-meningoencefaliti, JC-entsefalopaatiat, granulaarrakkude neuropaatiat. Meningoentsefaliidi vormi iseloomustab meningeaalse sümptomi esinemine. Kui JC-entsefalopaatia puudumine on keskne neuroloogiline defitsiit. Granuleeritud rakuvarianti esindab isoleeritud väikeaju sündroom.

Diagnostika

Progresseeruvat leukoentsefalopaatiat diagnoositakse neuroloogia spetsialistide poolt kliiniliste andmete põhjal, neuroimaging uuringu tulemuste ja spetsiifilise DNA avastamise põhjal. Diagnostiline algoritm sisaldab:

  • Uurimine neuroloogi poolt. Klassikalises versioonis määratakse neuroloogilise staatuse järgi hemiparees, hemihüpesteesia, raputus, ebastabiilsus Rombergi positsioonis, diskodongeeritus, sensomotoorne afaasia ja kognitiivsed häired. Täheldatud vaimne heaolu, psühhopatoloogilised sümptomid, ehk sobimatu käitumine.
  • Oftalmoloogi eksam. Enamikel patsientidel on diagnoositud nägemise vähenemine, perimeetril ilmneb homonüümne hemiaopia.
  • Aju MRI. Detekteeritakse difuusset multifokaalset demüelinisatsiooni, fookustel on erinev suurus, asümmeetriliselt valges ainetes, talamuses, basaaltuumades.
  • PCR-uuring. Eesmärgil on JCV DNA avastamine luuüdi kaudu saadud tserebrospinaalvedelikus. Analüüsi eripära on 90-100%, tundlikkus 70-90%. AIDS-vastaste patsientide retroviirusevastase ravi läbiviimine vähendab uuringu tundlikkust 58% -ni, negatiivne tulemus ei välista haiguse esinemist.
  • Ajukoe biopsia. Invasivne meetod viiakse läbi diagnostiliselt rasketel juhtudel. Aju-koesproovide histoloogiline uurimine võimaldab meil kinnitada leukoentsefalopaatia spetsiifilisi morfoloogilisi muutusi.

"Progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia" täpne diagnoos kehtib klassikaliste kliiniliste ilmingute korral, MRI muutused on kombineeritud positiivse PCR-i tulemusega või histoloogiliste andmetega. Ainult kliiniliste ja MRI märkide olemasolu võimaldab diagnoosi ravida tõenäoliselt. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi primaarse neuro-AIDS-i, neuro-reumatismi ja viirusliku entsefaliidiga.

PML-ravi

Praegu puudub tõestatud efektiivsuse progresseeruva leukoentsefalopaatia ravis ravimeid. Spetsiifiline teraapia on välja töötatud. Interferooniga ravimise katsed, immunostimulaatorid, tsütarabiin ja nende kombinatsioonid ebaõnnestus. Ravi tsidofoviiri kliinilised uuringud, mis näitavad anti-JC efektiivsust hiirtega tehtud katsetes, on ebaõnnestunud. Hiljuti on välja pakutud täiesti uus antidepressantide ravi mirtasapiiniga, mis blokeerib JCV levikut retseptorite sidumise kaudu, mille kaudu viirus nakatab neuroglia rakke. Meetod nõuab kliinilisi uuringuid.

Prognoos ja ennetamine

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia erineb järsult süvenevamast ülemisest tulemusest koomas. Eluea pikkus varieerub 1 kuu võrra. (äge vorm) kuni 10-12 kuud. haiguse hetkest. Ennetus hõlmab HIV-nakkuse ennetamise meetmeid, autoimmuunhaiguste hoolikat ravi, monoklonaalsete ravimitega ravitud patsientidel neuroloogiliste sümptomite jälgimist.

Heartravi

online kataloog

Progresseeruvad multifokaalse leukoentsefalopaatia sümptomid

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (subkortikaalne entsefalopaatia) on kesknärvisüsteemi aeglane viiruslik infektsioon, mis areneb immunodefitsiitsetes seisundites. Haigus põhjustab kesknärvisüsteemi subakuutse progresseeruva demüelinisatsiooni, multifokaalse neuroloogilise defitsiidi ja surma, tavaliselt aasta jooksul. Diagnoos tehakse CT-andmete alusel kontrastsuse suurendamise või MPT-ga, samuti PCR CSF-i tulemusena. Sümptomaatiline ravi.

ICD-10 kood

A81.2. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia.

Progressiivse multifokaalse leukoentsefalopaatia epidemioloogia

Patogeeni allikas on inimene. Transmissiooniradasid ei ole piisavalt uuritud, arvatakse, et patogeeni saab edasi anda õhus olevate tilkade ja fekaal-suukaudse manustamise teel. Enamikul juhtudel on infektsioon asümptomaatiline. Antikehad on leitud 80-100% elanikkonnast.

Mis põhjustab progresseeruvat multifokaalset leukoentsefalopaatiat?

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia on põhjustatud polüovaviiruse perekonna Papovaviridae sugukonda kuuluvast JC-viirusest. Viiruse genoomi esindab ringkiri RNA. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (PMLE) on tõenäoliselt tingitud laialt levinud JC viiruse taasaktiveerimisest papovaviiruse perekonnast, mis tavaliselt siseneb kehasse lapseeas ja on latentse neeru ja teiste organite ja kudede (nt kesknärvisüsteemi mononukleaarsete rakkude) all. Reaktiveeritud viirusel on oligodendrotsüütide tropism. Enamikul patsientidest ilmnes rakulise immuunsuse pärssimine AIDS-i (kõige sagedasema riskifaktori), lümfi- ja müeloproliferatiivse (leukeemia, lümfoom) või teiste haiguste ja seisundite (näiteks Wiskott-Aldrichi sündroom, elundite siirdamine) taustal. Progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia tekke risk AIDS-i patsientidel suureneb viiruse koormuse suurenemisega; Praegu on progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia esinemissagedus vähenenud tänu tõhusamate retroviirusevastaste ravimite levimusele.

Progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia patogenees

Kesknärvisüsteemi kahjustus esineb immuunpuudulikkusega inimestel AIDS, lümfoomi, leukeemia, sarkoidoosi, tuberkuloosi ja farmakoloogilise immunosupressiooni taustal. JC-viirus manifibeerib väljendatud neurotropismi ja selektiivselt nakatab neuroglia rakke (astrotsüüte ja oligodendrotsüüte), mis põhjustab müeliini sünteesi katkemist. Aju sisus on ajuhalestes, peaga ja peenike suurimat tihedust halli ja valgete masside piires leitud mitu demüelinisatsiooni faasi.

Progressiivse multifokaalse leukoentsefalopaatia sümptomid

Haigus algab järk-järgult. Haigus võib tema debüüdi patsiendi ebamugavuse ja ebamugavuse ilmnemisega ning seejärel liiguvad haigused kuni hemipareesi arenguni. Ajujuurte multifokaalne kahjustus põhjustab afaasiat, düsartriat, hemiaoopiat, samuti sensoorset, tserebellaraalset ja varrekahjustust. Mõnel juhul tekib põie müeliit. 2/3-st patsientidest märgitakse dementsust, vaimseid häireid ja isiksuse muutusi. Peavalud ja krambid on AIDS-i patsientidel iseloomulikud. Progresseeruva haiguse progressioon viib surma, tavaliselt 1-9 kuud pärast debüüt. Voog on progresseeruv. Järk-järgulise multifokaalse leukoentsefalopaatia neuroloogilised sümptomid peegeldavad aju poolkeras dünaamilist asümmeetrilist kahjustust. Hemipleegia, hemianopsia või muud muutused nägemisväljadel, afaasia, düsartria on iseloomulikud. Kliinilist pilti domineerivad kõrgemate ajufunktsioonide ja teadvuse häired, millele järgneb raske dementsus. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia on lõppenud 1-6 kuu jooksul.

Progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia diagnoosimine

Ebaselge järk-järgulise aju düsfunktsiooni juhtudel tuleb kaaluda järk-järgulist multifokaalset leukoentsefalopaatiat, eriti taimse immuunpuudulikkuse seisundiga patsientidel. PML-i kasuks on CT-ga või MRI-ga kontrastainega avastatud üksikud või mitmed patoloogilised muutused aju valges massis. T2-kaalutud piltidel tuvastatakse valge ainega intensiivsuse signaal, kontrast koguneb ümber perifeeria piires 5-15% patoloogiliselt muutunud fookustest. Tavaliselt identifitseeritakse tavaliselt CT-ga mitut asümmeetrilist, madala tihedusega, kuid mitte kontrastset akumuleerumist. JC-viiruse antigeeni tuvastamine CSF-is, kasutades PCR-i kombinatsioonis iseloomulike muutustega CTMP-is, kinnitab progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia diagnoosi. Tavalises uuringus ei ole sageli muutunud CSF-i, seroloogilised uuringud ei ole informatiivsed. Mõnikord kasutatakse diferentsiaaldiagnostika eesmärgil stereotaktilist ajubiopsiat, mis siiski harva iseenesest õigustub.

CT ja MRI skaneerimine näitavad aju valgete ainete madala tihedusega fookusi; ajukoe biopsia proovides tuvastatakse viiruseosakesed (elektronmikroskoopia), viiruse antigeen tuvastatakse immunosütokeemilisel meetodil, viiruse genoom (PCR) abil. JC-viirus mitmekordistab primaatide rakukultuuri.

Progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia ravi

Arenenud multifokaalse leukoentsefalopaatia korral ei ole efektiivset ravi. Sümptomaatiline ravi. Tsidofoviir ja teised viirusevastased ravimid on kliinilistes uuringutes ja ilmselt ei anna soovitud tulemust. HIV-infektsiooniga patsientidel on näidatud agressiivne retroviirusevastane ravi, mis parandab progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia patsiendi prognoosi viiruse koormuse vähenemise tõttu.

Meditsiiniekspertide toimetaja

Portnov Aleksei Aleksandrovitš

Haridus: Kiievi Riiklik Meditsiiniülikool. A.A. Bogomolets, eriala - "Meditsiin"

Leidis viga? Vali see ja vajuta Ctrl + Enter.

Leukoentsefalopaatia on krooniline progresseeruv patoloogia, mis on põhjustatud aju valge aine hävitamisest ja millega kaasneb seniilne dementsus või dementsus. Haigusel on mitu samaväärset nimetust: Binswanger'i entsefalopaatia või Binswanger'i haigus. Autor kirjeldas kõigepealt patoloogiat 1894. aastal ja andis talle oma nime. Koos vaskulaarse leukoentsefalopaatiaga on viimastel aastatel levinud progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (PML), mis on viirusliku etioloogiaga haigus.

Närvirakkude surm, mille põhjuseks on verevarustuse hägustumine ja aju hüpoksia, põhjustab mikroangiopaatia arengut. Leukoaraioos ja lacunar-infarktsioon muudavad valge aine tihedust ja näitavad kehas probleeme verevarustusega.

Leukoentsefalopaatia kliinik sõltub raskusastmest ja seda väljendavad mitmesugused sümptomid. Tavaliselt on alamkortsiini ja eesmise düsfunktsiooni tunnused ühendatud epipatiga. Patoloogia kulg on krooniline, mida iseloomustavad sagedased muutused stabiliseerumise ja ägenemise perioodil. Leukoentsefalopaatia esineb peamiselt eakatel. Haiguse prognoos on ebasoodne: raske invaliidsus areneb kiiresti.

Väike fokaalne leukoentsefalopaatia

Väike fokaalne leukoentsefalopaatia on vaskulaarse päritoluga krooniline haigus, mille peamiseks põhjuseks on hüpertensioon. Püsiv hüpertensioon põhjustab aju valge aine järkjärgulist kahjustamist.

Vaskulaarse geenise leukoentsefalopaatia suurimas arengujärgus on vastuvõtlikud 55-aastased ja vanemad mehed, kellel on pärilik eelsoodumus. Vaskulaarne leukoentsefalopaatia on ajuveresoonte krooniline patoloogia, mille tulemuseks on valge aine lagunemine ja areneb püsiva hüpertensiooni taustal.

Vaskulaarse entsefalopaatia puhul soovitame üksikasjalikku teavet linki kohta.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia

Progresseeruv multifokaalne entsefalopaatia on kesknärvisüsteemi viiruslik kahjustus, mille tulemuseks on valge aine hävitamine immunoloogiliselt ohustatud indiviidides. Viirused immuunvastust veelgi pärsivad, tekib immuunpuudulikkus.

aju valge aine kahjustus leukoentsefalopaatias

See patoloogiline vorm on kõige ohtlikum ja sageli lõpeb patsiendi surmaga. Aga retroviirusevastase ravi loomise ja paranemisega on haiguse levimus mitu korda vähenenud.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia mõjutab kaasasündinud või omandatud immuunpuudulikkusega patsiente. Patoloogiat leidub 5% -l HIV-nakkusega patsientidest ja 50% AIDS-i patsientidest.

Haiguse sümptomid on erinevad. Kognitiivsed häired varieeruvad kergest düsfunktsioonist raskesse dementsusse. Fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid iseloomustab häiritud kõne ja nägemine, sh pimedus, ja mõned liikumishäired progresseeruvad kiiresti ja põhjustavad tihti tõsist puuet.

Periventrikulaarne leukoentsefalopaatia

Periventrikulaarne vorm - kroonilise hüpoksia ja akuutse veresoonte puudulikkuse taustal esinevate subkortikaliste aju struktuuride kaotus. Isheemia jäljed on juhuslikult hajutatud närvisüsteemi struktuurides ja aju põhisisus. Haigus algab medulla pikliku motoorsete tuumade lagunemisega.

Ohustatud valge aine leukoentsefalopaatia

Ohustatud valge ainega leukoentsefalopaatia on geneetiliselt määratud patoloogia, mis on põhjustatud mutatsioonidest geenides. Haiguse klassikaline vorm esmakordselt ilmneb lastel 2-6 aastat.

Patsientidel, kellel progresseerub: tserebellar ataksia, tetraparesis, lihasjõu, kognitiivsed häired, optilise atroofia, epiferentsid. Imikutel on toitumisprotsess häiritud, esineb oksendamine, palavik, psühhomotoorne areng edasi lükkub, ärevus suureneb, jäsemete hüpertoonia, krambid, hingamishäired öösel, koma.

Enamikul juhtudel on leukoentsefalopaatia püsiva hüpertensiooni tagajärg. Patsiendid on eakad, kaasuv ateroskleroos ja angiopaatiad.

Muud haigused, mis on keerulised leukoentsefalopaatia esinemise tõttu:

  • Omandatud immuunpuudulikkuse sündroom,
  • Leukeemia ja muud verevähk
  • Lümfogranulomatoos,
  • Kopsu tuberkuloos,
  • Sarkoidoos
  • Siseorganite vähk,
  • Immuunsupressantide pikendatud kasutamine põhjustab ka selle patoloogia arengut.

Mõelge ajukahjustuse arengule progresseeruva multifokaalse entsefalopaatia näitel.

Viirused, mis põhjustavad PML-i, on närvirakkude suhtes troopilised. Need sisaldavad kaheahelalist tsirkulaarset DNA-d ja selektiivselt nakatavad astrotsüüte ja oligodendrotsüüte, sünteesides müeliini kiude. Demüelinisatsiooni osakesed esinevad kesknärvisüsteemis, närvirakud kasvavad ja deformeeruvad. Aju halli asi patoloogias ei ole seotud ja jääb täielikult mõjutamata. Valge mass muudab oma struktuuri, muutub pehmeks ja želatiinituks, ilmuvad arvukad väikesed depressioonid. Oligodendrotsüüdid muutuvad vahaks, astrotsüütid omandavad ebaregulaarset kuju.

aju kahjustused progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatiaga

Polüoomaviirused on väikesed mikroobid, millel puudub superkapsiid. Nad onkogeensed, nad on peremehes pikka aega varjatud olekus ja ei põhjusta haigust. Immuunsuse vähenemisega on need mikroobid muutunud surmava haiguse põhjustajaks. Viiruste eraldamine on kõige keerulisem menetlus, mida viiakse läbi ainult spetsialiseeritud laborites. Elektronmikroskoopia kasutamine oligodendrotsüütide sektsioonides avastab viroloogid kristallilise polüoomiviiruse virionid.

Polüoomaviirused tungivad inimkehasse ja on elus sisemise elundi ja kudede varjatud olekus. Viiruste püsivus esineb neerudes, luuüdis, põrnas. Immuunsuse vähenemisega aktiveeritakse nad ja näitab nende patogeenset toimet. Neid transpordivad leukotsüüdid kesknärvisüsteemis ja korrutavad aju valge massiga. Sarnased protsessid esinevad AIDS-i, leukeemia või lümfoomiga inimestel, samuti organite siirdamisel. Nakkuse allikas on haige inimene. Viirusi võib edastada õhus olevate tilkade või fekaal-suu kaudu.

Haigus areneb järk-järgult. Esmapilgul muutuvad patsiendid ebamugavaks, hajutatuks, ebameeldivaks, pisaravaks ja kohmakaks, nende vaimne toime väheneb, une ja mälu häired, siis tekib letargia, üldine väsimus, mõtlemise viskoossus, tinnitus, ärrituvus, nüstagm, lihase hüpertoon, huvide hulk väheneb, mõned sõnad on hääldatud raskustes. Arenenud juhtudel esineb mono- ja hemiparees, neuroos ja psühhoosid, põikmüeliit, krambid, suuremate ajukahjustuste häired ja raske dementsus.

Selle haiguse juhtivateks sümptomiteks on:

  1. Häirete liikumised, kõnnaku ebastabiilsus, motoorne düsfunktsioon, jäsemete nõrkus,
  2. Käte ja jalgade täielik ühepoolne halvatus
  3. Kõnehäired
  4. Vähendatud teravuse vaade
  5. Scotomas
  6. Hüpöteesia
  7. Intelligentsus, segadus, emotsionaalne paindlikkus, dementsus,
  8. Hemianopsia
  9. Düsfaagia
  10. Epipristou
  11. Kusepidamatus

Psühosüdiin ja fokaalne neuroloogilised sümptomid arenevad kiiresti. Arenenud juhtudel diagnoositakse patsiente parkinsoni tõvega ja pseudobulbar-sündroomidega. Objektiivsel eksamil tuvastavad eksperdid intellektuaalset mnesiitset funktsiooni, afaasiat, apraksiat, agnosia, "seniilse kõnnaku", posturaalse ebastabiilsuse, sagedaste kukkumiste, hüperrefleksiooni, patoloogiliste tunnuste, vaagnapõhjuste funktsioonihäirete rikkumist. Vaimsed häired on tavaliselt kombineeritud ärevuse, valu tagaküljel, iiveldus, ebastabiilne kõnnak, käte ja jalgade tuimus. Sageli patsient ei tajuta oma haigusi, nii et nende sugulased pöörduvad arstide poole.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia avaldub flaktses paresises ja halvatuses, tüüpiline homonüümne hemiaopia, uimastamine, isiksuse muutus, kraniaalsete närvide ja ekstrapüramidaalsete häirete sümptomid.

Leukoentsefalopaatia diagnoosimine hõlmab erinevaid protseduure:

  • Konsulteerimine neuroloogiga
  • Kliiniline vereanalüüs,
  • Alkoholi, kokaiini ja amfetamiini taseme tuvastamine veres,
  • Dopplerograafia
  • EEG
  • CT scan, MRI,
  • Aju biopsia
  • PCR
  • Lülisamba punktsioon.

CT ja MRI abil saab tuvastada hüperintensiivseid kahjustusi aju valges värvuses. Kui kahtlustatakse nakkusvormi, võimaldab elektronmikroskoopia avastada viirusosakesi ajukoes. Immunotsütokeemiline meetod - viiruse antigeeni tuvastamine. Lülisamba punktsioon toimub valgusisalduse suurenemisega CSF-s. Selle patoloogiaga tuvastatakse selles ka lümfotsütaarne pleotsütoos.

Psühholoogilise seisundi, mälu ja liikumise koordineerimise katsete tulemused võivad kinnitada või eitada leukoentsefalopaatia diagnoosi.

Leukoentsefalopaatia ravi on pikk, keeruline, individuaalne, vajab patsiendil palju tugevust ja kannatlikkust.

Leukoentsefalopaatia on ravimatu haigus. Üldised terapeutilised meetmed on suunatud haiguse edasise progresseerumise piiramisele ja aju subkortikaalsete struktuuride funktsiooni taastamisele. Leukoentsefalopaatia ravi on sümptomaatiline ja etiotroopne.

  1. Ajuvereringluse parandamiseks kasutatavad ravimid - "Kavinton", "Actovegin", "Pentoxifylline",
  2. Nootropes - Piracetam, Cerebrolysin, Nootropil, Pantogam,
  3. Angioprotektorid - Zinnarizin, Curantil, Plavix,
  4. Nakkusliku tekke leukoentsefalopaatia nõuab viirusevastast ravi. Kasutatud "Acyclovir" - interferooni rühma kuuluvad ravimid - "Cycloferon", "Kipferon".
  5. Põletikulise protsessi leevendamiseks on välja kirjutatud glükokortikoidid - "Deksametasoon" tromboosi disaggregantide vältimiseks - "Hepariin", "Varfariin", "Fragmin".
  6. Antidepressandid - Prozac,
  7. Rühma B, A, E, vitamiinid
  8. Adaptogens - Klaaskeha, Aloe ekstrakt.

Lisaks on ette nähtud füsioteraapia, reflektoorteraapia, hingamisteede võimlemine, kaelaravimassaaž, manuaalteraapia, nõelravi. Laste raviks asendatakse ravimid tavaliselt homöopaatiliste ja fütoterapeutiliste ravimitega.

Leukoentsefalopaatia koos progresseeruva dementsusega vanilsena on hiljuti muutunud AIDSi komplikatsiooniks, mis on seotud HIV-infektsiooniga patsientide tõsise nõrgenemisega. Õigeaegse ja piisava ravi puudumisel ei ela sellised patsiendid 6 kuu jooksul patoloogia kliiniliste sümptomite ilmnemisest. Leukoentsefalopaatia lõpeb alati patsiendi surmaga.

Binswanger'i haigus - hüpertooniline leukoentsefalopaatia (video)

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia - viiruslik vorm (video)

1. samm: tasu konsulteerimise eest vormi abil → 2. samm: pärast maksmist küsige oma küsimus allpool olevas vormis ↓ 3. samm: võite lisaks spetsialistile tänada teise maksega suvalise summa eest ↑

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (PML) on asümmeetrilise ajukahjustusega kesknärvisüsteemi kiire progresseeruv demüeliniseeriv nakkushaigus. Selle põhjuseks on inimese polüomaviiruse 2 aktiveerimine, mille kandjaks on umbes 80% elanikkonnast.

Inimese polüoomiviirus 2 (JC viirus) on üks kuuest inimese polüoomiviiruse tüübist ja see on nime saanud patsiendi initsiaalide (John Cunningham) nime all, kus seda esmakordselt avastati 1971. aastal. Immuunsüsteemi oluline supressioon eelneb selle aktivatsioonile inimese kehas: valdav enamus PML-i juhud on omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi (AIDS) ilmnemine, muudel juhtudel - pärast immunosupressiivset ja immunomoduleerivat ravi näiteks monoklonaalsete antikehade või pärast elundite siirdamist hematoloogilised neoplasmid, nagu näiteks Hodgkini tõbi, krooniline lümfotsüütleukeemia. Eriti sageli haigus pärast luuüdi siirdamist. Probleemiks on PML-i esinemissagedus natalisumabiravi saavatel sclerosis multiplex'iga patsientidel.

PML-i efektiivne ravi pole seni leitud (välja arvatud juhul, kui immunosupressioon saavutati monoklonaalsete antikehadega).

Epidemioloogia

Enne HIV-epideemiat oli see väga haruldane haigus. 26 aastat 1954-1984 oli kirjeldatud vaid 230 PML-i juhtudest. Esinemissagedus oli 1: 1 000 000. 1990. aastate esinemissagedus suurenes 1: 200 000-ni. Samal ajal oli HIV-infektsiooniga inimeste esinemissagedus 3,3 1000 patsiendil. Pärast väga aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) kasutuselevõtmist on PML-i esinemissagedus umbes 1,3 juhtu 1000 inimese kohta aastas HIV-nakkusega.

Pathogenesis ja patoloogilised muutused

JC-nakkus on asümptomaatiline. Infektsioon toimub reeglina veel lapsepõlves, patogeen jääb elus kehasse. Võimalik viiruse püsivus - neerud ja / või luuüdi. Immuunsussüsteemi nõrgenemise korral transpordib viirus leukotsüütide kaudu kesknärvisüsteemi ja alustab selle replikatsiooni poolkera, aju varre, väikeaju ja seljaaju valgeks aineks. Haigus on demüeliniseeriv, mitme neüeliniseerumise fookus, hüperkromiline ja suurenenud oligodendrotsüütide tuum, määratakse neuropatoloogiliselt kindlaks suurendatud ja deformeerunud astrotsüütid. Aju halli asi jääb praktiliselt muutumatuks. Histopatosooli peetakse haiguseks, mida on tõestatud viiruse poolt toodetud JC-valgu (immunohistokeemilise uuringu käigus) avastamise või JC-viiruse genoomi avastamise pärast koe hübridisatsiooni.

Sümptomid

Tõenäosus on tavaliselt alaähkne ja avaldub kiiresti progresseeruvas psühhosüglobilises inosoomis, mis on eraldatud fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega - peamiselt mono- või hemiparees, kõnehäired ja nägemishäired - nagu hemi- ja kvadrandi anopsis. Ataksia, peapööritus, peavalud, sensoorsed häired ja epilepsiahoogud esinevad harvem. Vaimseid häireid väljendatakse progresseeruvates kognitiivsetes häiretes ja erinevalt HIV-infektsiooni dementsusest kaasnevad fokaalsete neuroloogiliste häiretega. Kirjeldatud oli ainult seljaaju liikumist (fokusseeritud ainult seljaaju) ilma vaimsete häireteta.

Diagnostika

Kombineeritud tomograafiaga on eelistatud meetod magnetresonantsuuringuks (MRI). T2-kaalutud piltidel on määratletud hüperintensiivsed fookused, mis on asümmeetriliselt jaotunud eesmise ja parietaal-okitsiidi osade, samuti ajukoores, aju varre ja väikeahelates, ilma kontrastaineta või selle vähese kogumisega; koemahu suurenemist ei täheldatud. T1-kaalutud piltidel on need fookused hüpointensiivsed. Kolmandikul patsientidest ilmnevad ka infradendioossed fookused, mida saab määrata ka eraldi.

Tserebrospinaalvedeliku muutused ei ole spetsiifilised ja on iseloomulikud neile, kellel on immuunpuudulikkuse viirusega seotud haigused. JC-viiruse otsene tuvastamine PCR-uuringuga on võimalik 74-90% ulatuses. JC-viiruse koormust saab määrata ka analoogselt HIV-ga. Uuringud on näidanud, et viiruse koormuse vähenemine või isegi nende kadumine ravi tõttu on seotud paranenud haigusprognoosiga ja üldise elulemusega.

Elektroencephalograafia: mittespetsiifiline aktiivsuse inhibeerimine.

Ajukoe biopsia: läbi korduva negatiivse PCR ja progresseeruva haiguse.

Lõpliku diagnoosi jaoks on vajalik: immunosupressiooni põhjustava haiguse esinemine; tüüpilised muutused MRI-s ja positiivses PCR-s; mõnikord ajukoe biopsia.

Diferentseeritud diagnoos

PML-i kahtluse korral tuleks välja jätta sagedasem entsefalopaatia kui PML, näiteks toksoplasmoos, krüptokokoos. Järgnevalt tehakse diferentsiaaldiagnostika kesknärvisüsteemi lümfoomiga, HIV dementsuse ja leukodüstroofiaga; subakuutse skleroseeriva panentsefaliidi lastel. Kui arvatakse, et PML-i on hulgiskleroosi põdevatel patsientidel, keda ravitakse natalisumabiga, tuleb välistada teise haiguse ägenemine - ja kontrastaine võtab MRI-de fooki.

Ravi

Spetsiifiline ravi on teadmata. Mitme viirusevastase ravimiga ravimise mõju kinnitamiseks ei ole piisavalt randomiseeritud uuringuid. Kõige efektiivsem ravi on immuunsüsteemi aktiivsuse taastamine. Immunosupressiivset ravi vajavatel patsientidel tuleb see võimaluse korral katkestada või annust vähendada. Monoklonaalsete antikehade saanud patsiendid on näidustatud plasmapheezi abil. PML-i alguses pärast elundite siirdamist patsientidel tuleb teatavatel tingimustel siirdatud organ eemaldada. Arutletakse võimalust kasutada atüüpilisi antipsühhootikume: nende võime blokeerida retseptoreid on teada - 5-HT2A - need samad retseptorid on JC viiruse sihtmärk; Selle eelduse kinnitamiseks pole kontrollitud uuringuid veel läbi viidud.

Prognoos

Negatiivne. Kui immuunsüsteemi funktsiooni ei ole võimalik taastada või parandada, surm leiab aset 3 kuni 20 kuud pärast PML-i diagnoosimist.

Kirjandus

  • Maschke, MArent G. und Maschke, M. HIV-nakkus ja AIDS: neurologische manifestatsioon. Kohlhammer-Verlag 2013 "Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen" lk. 612
  • S. S. Tan, I.J. Koralnik: progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia ja patogenees. In: Lancet Neurology, 2010; 9: 425-437. PMID 20298966, DOI: 10.1016 / S1474-4422 (10) 70040-5.

Lingid

  1. ↑ A. K. Bag, J. K. Curé, P. R. Chapman, G. H. Roberson, R. Shah. Brain-infektsioon JC-viirusega.
  2. ↑ Weissert R. Progresseeruv multifokaalne leukenesefalopaatia. Journal of Neuroimmunology 2011; 231: 73-74
  3. ↑ Padgett BL, Walker DL, Zu Rhein GM et al. Papovaga sarnase aju kasvatamine inimese ajukoega progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia abil. Lancet. 1971; 1: 1257-60
  4. ↑ Berger JR. PML kliinilised tunnused. Cleve Clin J Med. 2011; 78: S8-12
  5. ↑ Progressiivne multifokaalne leukoentsefalopaatia (kirjanduse ülevaade)
  6. ↑ Kean et al. PLoS Pathog. 2009 5
  7. ↑ Egli et al J Infect Dis. Märts 15, 199;
  8. ↑ Stich O., Herpers M., Keil A. Et al. JC viiruse müeliit ilma müeloidse leukeemia aju kaasamiseta. Euroopa Journal of Neurology 2011; 18 (11): e143-e144
  9. ↑ Whiteman ML, Post MJ, Berger JR, Tate LG, Bell MD, Limonte LP. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia 47 HIV-positiivses patsiendis: neuroimaging koos kliinilise ja patoloogilise korrelatsiooniga. Radioloogia. Aprill 1993; 187 (1): 233-40
  10. ↑ Weber T, Turner RW, Frye S, Lüke W, Kretzschmar HA, Lüer W, Hunsmann G. Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia, mida on diagnoositud JC viiruspetsiifilisest DNA-st tserebrospinaalvedelikus. AIDS 1994, jaanuar, 8 (1): 49-57.
  11. ↑ progresseeruv multifokaalne leukoensüüfalopaatia. hivbuch.de. Kontrollitud 23. septembril 2015.
  12. ↑ Stüve O, Marra CM, Cravens PD et al. Järk-järgulise multifokaalse leukoentsefalopaatia potentsiaalne risk natalisumab-ravi puhul: võimalikud sekkumised. Arch Neurol. 2007; 169-76. PMID 17296831

Leukoentsefalopaatia on haigus, mida iseloomustab aju subkortikaalsete struktuuride valge aine lagunemine.

Algusest peale kirjeldati seda patoloogiat vaskulaarse dementsusega.

Kõige sagedamini mõjutab see haigus eakaid inimesi.

Haigusortide seast on võimalik eristada:

  1. Vaskulaarse geneetika väike fokaalne leukoentsefalopaatia. Olles oma olemuselt krooniline ajuveresoonte patoloogiline protsess, viib aju poolkeras valge aine järkjärguline hävitamine. Selle patoloogia kujunemise põhjuseks on püsiv vererõhu ja hüpertensiooni suurenemine. Haigusjuhu riskirühm hõlmab üle 55-aastaseid mehi, samuti pärilike eelsoodumusega inimesi. Aja jooksul võib see patoloogia kaasa aidata seniilse dementsuse arengule.
  2. Progresseeruv multifokaalne entsefalopaatia. Selle patoloogia all viitab kesknärvisüsteemi viiruslikule kahjustusele, mille tagajärjeks on valge aine alaline lahutamine. Haiguse arengu hoog võib põhjustada keha immuunpuudulikkust. See leukoentsefalopaatia vorm on üks kõige agressiivsemaid ja võib lõppeda surmaga.
  3. Periventrikulaarne vorm. See on aju subkortsionaalsete struktuuride kahjustus kroonilise hapnikuvähki ja isheemiat tausta tõttu. Vaskulaarse dementsuse patoloogilise protsessi lokaliseerimise lemmikkoht on aju varred, väikepea ja müofunktsioonide eest vastutavad poolkera piirkondad. Patoloogilised naastud asuvad alamkoordinaalsetes kiududes ja mõnikord halli aine sügavates kihtides.

Põhjused

Enamasti võib leukoentsefalopaatia tekke põhjuseks olla ägeda immuunpuudulikkuse seisund või inimese polüoomiviiruse nakkuse taust.

Selle haiguse riskitegurid on järgmised:

  • HIV-nakkus ja AIDS;
  • pahaloomulised verehaigused (leukeemia);
  • hüpertensioon;
  • immunosupressiivse immuunpuudulikkuse seisund (pärast transplantatsiooni);
  • lümfisüsteemi pahaloomulised kasvajad (lümfogranulomatoos);
  • tuberkuloos;
  • kogu organismi organite ja kudede pahaloomulised kasvajad;
  • sarkoidoos.

Peamised sümptomid

Haiguse peamised sümptomid vastavad teatud aju struktuuride kahjustusele.

Selle patoloogia kõige iseloomulikumad sümptomid on järgmised:

  • liikumise koordineerimise puudumine;
  • motoorse funktsiooni nõrgenemine (hemiparees);
  • kõnefunktsiooni rikkumine (ahasia);
  • sõnade hääldamise raskuste ilmnemine (düsartria);
  • nägemisteravuse vähenemine;
  • vähenenud tundlikkus;
  • dementsuse (dementsuse) suurenemisega seotud isiku intellektuaalsete võimete vähenemine;
  • teadvuse hägustumine;
  • isiksuse muutused emotsioonide erinevuste kujul;
  • neelamistegevuse rikkumine;
  • üldine nõrkus;
  • epileptilised krambid ei ole välistatud;
  • püsiva peavalu.

Sümptomite raskus võib varieeruda sõltuvalt inimese immuunsusstabiilsusest. Inimestel, kellel on vähem nõrgenenud immuunsus, ei pruugi haiguse selline tugev sümptomaatiline pilt olla.

Üks kõige esimesi haigusnähtusid on ühe või kõigi jäsemete nõrkuse tekkimine samal ajal.

Diagnostika

Diagnoosi täpsuse ja patoloogilise protsessi täpse lokaliseerimise kindlakstegemiseks tuleb läbi viia järgmised diagnostiliste meetmete seeriad:

  • Nõuande saamine neuropatoloogist a, samuti nakkushaigust;
  • elektroentsefalograafia;
  • aju kompuutertomograafia;
  • aju magnetresonantstomograafia;
  • Viiruse faktori avastamiseks tehakse diagnoositud ajubiopsia.

Magnetresonantstomograafia võimaldab teil edukalt tuvastada aju valge ahela mitmete haigustekestega.

Kuid kompuutertomograafia on informatiivsuse poolest mõnevõrra madalam MRI-st ja võib näidata ainult haigusjuhtusid infarktihaiguste vormis.

Haiguse varajastes staadiumides võivad need olla üksikud fookused või üksikud fookused.

Laboratoorsed testid

Laboratoorsed diagnostilised meetodid hõlmavad PCR meetodit, mis võimaldab avastada viiruse DNA ajurakkudes.

See meetod on end tõestanud ainult parimast küljest, kuna selle teabe sisu on peaaegu 95%.

PCR-diagnostika abil on võimalik vältida otsest sekkumist ajukoes biopsia vormis.

Biopsia võib olla efektiivne, kui on vaja pöördumatute protsesside olemasolu täpset kinnitust ja nende progresseerumise määra kindlaksmääramist.

Teine meetod on lülisamba punktsioon, mida tänapäeval harva kasutatakse selle madala infosisu tõttu.

Ainsaks indikaatoriks võib olla patsiendi tserebrospinaalvedelikus proteiini taseme kerge tõus.

- tõsine pärilik haigus, mis lõpeb alati surmaga. Hooldusravi meetodeid leiate artiklist.

Hulgiskleroosi ravi rahvatervisega - tõhusad nõuanded ja ettekirjutused raske haiguse raviks kodus.

Toetav ravi

Sellest patoloogiast ei ole võimalik täielikult taastuda, seetõttu on iga ravimeetme eesmärk piirata patoloogilist protsessi ja normaliseerida aju subkortikaalsete struktuuride funktsioone.

Arvestades, et vaskulaarne dementsus on enamikul juhtudest aju struktuuride viiruskahjustuste tagajärg, tuleb ravi kõigepealt suunatud viraalse fookuse pärssimisele.

Sellel etapil võib raskust saada üle vere-aju barjääri, mille kaudu vajalikud raviained ei saa tungida.

Selleks, et ravim saaks selle tõkke läbi viia, peab see olema lipofiilne (rasvlahustuv).

Kahjuks on täna enamus viirusevastaseid ravimeid vees lahustuv ja see raskendab nende kasutamist.

Aastate jooksul on meditsiinitöötajad katsetanud erinevaid ravimeid, millel on erinev tõhusus.

Nende ravimite loend sisaldab järgmist:

  • atsükloviir;
  • peptiid-T;
  • deksametasoon;
  • hepariin;
  • interferoonid;
  • tsidofoviir;
  • topotekaan.

Intravenoosselt manustatud tsidofoviir võib parandada aju aktiivsust.

Ravimi tsütarabiin on end hästi tõestanud. Selle abiga on võimalik stabiliseerida patsiendi seisund ja parandada tema üldist heaolu.

Kui haigus esineb HIV-infektsiooni taustal, tuleb anda retroviirusevastane ravi (ziprasidoon, mirtasipiin, olansapiin).

Prognoos on pettumuslik

Kahjuks ei ole leukoentsefalopaatiast taastumine võimeline, eespool nimetatud ravi puudumisel elavad patsiendid enam kui kuus kuud alates kesknärvisüsteemi kahjustuse esimeste märkide ilmnemisest.

Antiretroviirusravi võib suurendada elu kestust ühe kuni poolteist aastat pärast esimest aju struktuuri kahjustuse märke.

On esinenud haiguse ägedat levikut. Selle käigus on surma saanud 1 kuu jooksul pärast haiguse algust.

100% juhtudest on patoloogilise protsessi käik surmav.

Väljundi asemel

Võttes arvesse, et leukoentsefalopaatia esineb kogu immuunpuudulikkuse taustal, peaksid selle ennetamise meetmed olema suunatud kehas kaitsmisele ja HIV-nakkuse ennetamisele.

Need meetmed hõlmavad järgmist:

  • selektiivsus seksuaalpartneri valimisel.
  • narkootiliste ainete kasutamise keelamine ja eriti nende süstimisviisist.
  • rasestumisvastaste vahendite kasutamine seksuaalvahekorras.

Patoloogilise protsessi raskus sõltub keha kaitsetest. Mida rangemalt üldine immuunsus väheneb, seda teravam on haigus.

Ja lõpuks võime öelda, et praegu töötavad meditsiinitöötajad aktiivselt erinevate patoloogiliste vormide raviks vajalike meetodite loomiseks.

Kuid nagu näitab praktika, on selle haiguse parim ravim selle vältimine. Aju leukoentsefalopaatia viitab haigustele, mis sarnanevad tähelepanuta jäetud mehhanismiga, peatus, mis pole võimalik.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia (Aströmi-Menkoll-Richardsoni sündroom)

Progresseeruv (PML) - heavy progresseeruva KNS müeliinikaotushaigus mis on põhjustatud reaktivatsioonist JC-viiruse (DNA sisaldas viirust polyomavirus perekonna) immuunpuudulikkusega.

Sündroom on kirjeldatud USA neuroloogi Karl Astrom tegi oma Elliot Menkollom ja Edward Richardson Jr. 1958. (Åström K., Mancall EL, Richardson EP Jr progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia: seni tuvastamata komplikatsioon kroonilise lympahtic ja Hodgkini tõbi // aju, Oxford, 1958. - Vol.81 - P.93-111..) kahel patsiendil, kellel on krooniline lümfoidne leukeemia ja ühel patsiendil Hodgkini tõbi, kellel on tekkinud demüelisatsiooni massiivne ajuainest kiire lõppenud surmaga. Esimene eeldus viirusliku haiguse etioloogia tehti 1959. põhineb avastamis- kandmisel tuumades kahjustatud oligodendrotsüüdid [15]; Seda hüpoteesi kinnitati 1965. Kui kasutatakse elektronmikroskoopias paljastas viirusosakesed meenutav papovaviiruseid, kahjustustes PML [53]. Ja lõpuks 1971. aastal. eraldati haigustekitaja PML patsiendil Hodgkini tõbi, suri PML; viirus on nime saanud patsiendi initsiaalide järgi [37]. JC-viiruse täielik geneetiline järjestus dekodeeriti aastal 1984. liikmed American University of Madison ja nimega vastavalt JCV Mad-1 [24]. Esimesel kahel aastakümnel alates esimesest kirjeldus PML kasuistlik jäi haiguse patsientidel esineva gematoonkologicheskimi haigused, kasvajad parenchymal elundid, immuunpõletikuline haiguste ja siirdatavate elundite. Aastaks 1984 230 haigusjuhtumit on kirjeldatud maailma kirjanduses. Olukord muutus järsult 1980-ndate keskel. Kui PML hakkas kohtuvad 3-5% juhtudest AIDSi oportunistlik infektsioon, mille sissetoomine kliinilises praktikas Antiretroviraalravi ei ole nii palju mõju esinemissageduse PML. Kuid kuni 2005. aastani PML jätkuvalt huvides spetsialistid CNS tekitamata põhjustab avalikkuse meelepaha. Alles pärast 2005. aastal, kui terasest registreeritud juhtumid PML ravi ajal immuunosupressandid / immunomodulaatoritest raviks kasutatavate erinevate haiguste :. Natalisumab (hulgiskleroos, Crohni tõbi), rituksimaab (optica, mitte-Hodgkini lümfoomi, reumatoidartriit, SLE ja autoimmuunsete hematoloogiline haigus), infliksimaab (Crohni tõbi, psoriza, reumatoidartriit, anküloseeriva spondüliidi), efalisumabi (psoriaas) - lõpetati aastal 2009, dimetüülfumaraadist, fingolimod (hulgiskleroos), ibritumom. Abomey (mitte-Hodgkini lümfoom) ja mõned teised (metotreksaat, etanertsepti totsilisumaab leflunomiidi, mükofenolaatmofetiili, belimumab jne), haiguse lõpuks tuli välja kategooriasse "kasuistlik" sai kättesaadavaks üldise meditsiinilise kogukonnaga.

Tuleb märkida, et Karl Astrom tegi oma kaasautorite ja 1958. aastal oma töö. osutas kirjanduses PML-iga sarnase haiguse varem kirjeldatud kirjeldustele. Esmakordselt pildi sarnane haigus kirjeldas Saksa neuroloog Julius Gallervordenom 1930. 45-aastane mees, kes kannatasid miliary TB, mis aastate jooksul enne tema surma tähistatud düsartria, ebakindel kõnnak, dementsus, nägemishäired ja lihasjäikus, samuti 71-aastane naine, kes ei põe ühtegi süsteemne haigus, mille puhul 6 kuud enne tema surma dementsuse, korea, ja afaasia. Kui neurohistological uuringus nii patsientide Gallervorden leitud kolded demüelinisatsiooniatakiga "veidralt muuta" astrotsüüdid. Järgmistel juhtudel, väga meenutab PML kirjeldatud Winkelman ja Moore (1941), Bateman, Squires ja Tannhauser (1945), Christensen ja udu (1953).

PML-i etioloogiline tegur on JC-viirus, mis on nimetatud PML-i surma saanud isiku initsiaalidest John Cunningham (John Cunningham), kelle ajust ta isoleeriti 1971. aastal. [37]. JC viirus on DNA-d sisaldav kaheahelaline tsirkulaarne viirus, mis kuulub polüomaviiruste perekonda. Varasemalt aktsepteeritud klassifikatsiooni kohaselt viidati papovaviiruste perekonnale, mis on praegu jagatud papilloomiviiruste ja polüomaviiruste perekondadeks, ja mõiste "papovaviirused" peetakse vananuks.

JC viiruse virioni struktuur (allikas: https://mmcneuro.files.wordpress.com/2013/07/ms2.jpg?w=600)

Viiruse kapsiid sisaldab kolme viiruse kapsiidi valku: VP1, VP2 ja VP3. Valdav valk on VP1, mis moodustab viirusega sarnased osakesed, mis põhjustavad organismi immuunvastust. Viiruse genoom jaguneb varajaseks, hiljaks ja mittekodeerivaks piirkonnaks (mittekodeeriv kontrollregioon - NCCR). Vastavalt NCCR-i erinevustele on kaht tüüpi JC-viiruseid - arhetüüp (klassikaline vorm ei ole patogeenne) ja prototüüp (invasiivne vorm). Üks JC viiruse retseptoritest on T-sidestatud glükoproteiin, mis esineb enamiku somaatiliste rakkude pinnal. Lisaks sellele on JC-viirus võimeline seostuma SNT-tüüpi serotoniini retseptoritega, mis esinevad erinevatel rakutüüpidel, kaasa arvatud neerupepiteel, B-lümfotsüüdid, trombotsüüdid, gliaalrakud ja neuronid. Enamik neist rakkudest tuvastab ka viiruse DNA.

JC-viiruse genoomi skemaatiline esitus. Kodeerivat piirkonda esindavad väikeste t-antigeenide, suurte T-antigeenide, VP1, VP2 ja VP3, samuti agnoproteiini geenid. PML-iga patsientidest isoleeritud mitte-kodeeriv piirkond (NCCR), mis leitakse ainult JC-viirustest, mis on isoleeritud PML-iga patsientidest ajukahjustusest või tserebrospinaalvedelikus, koosneb tavaliselt Mad-1 tüvest sarnasest 98 aluspaarist koosnevatest tandemkordetest; enamik tervislike või PML-patsientide uriinist eraldatud tüvedest vastab regulatoorse piirkonna geenile arhetüüp, kusjuures üks element on 98 aluspaari, milles on kaks sisestust 23 ja 66 aluspaari.

(kasutatud lühendid: ORI = replikatsiooni algus, bp = aluspaar, VP = viiruse kapsiidi valk)

(allikas: [44] oma muudatuses)

JC viirus levib kõikjal. Soovitage infektsioonide kaudu õhutransporti ja fekaal-suu kaudu. Esmane nakkus esineb varases eluperioodis ja on asümptomaatiline. Mandlite ja perifeerse vere lümfotsüütides JC-viirus siseneb epiteelirakkudes neerud, luuüdi ja põrna, mis on seisundis püsiv (asümptomaatilistest). Antikehade JC-viiruse seista tervetel isikutel 50% (lapsed üle 11-aastased) - 80% (täiskasvanud üle 30 aasta) juhtudest. Olles loomupäraselt oportunistlik infektsioon, tingimustes JC-immuunpuudulikkuse viirus saab edasi järgmisse etappi - reaktiveerimisega viiruse ja selle levikut organismis oletatavalt hematogenous sisenevad kesknärvisüsteemis. Reaktiveerimis mehhanismid ei ole täielikult teada, kuid on tõendeid, et esinevad immuunpuudulikkuse ilma haiguse PML suurendab osakaal invasiivne (prototüübid) JC-viirusega, samuti esinemissagedus PML võrdeline kestus immuunpuudulikkusega.

PML-i arendamiseks on selgelt määratletud riskigrupid. Esiteks see HIV-infektsiooniga patsiendid (umbes 80% kõigist PML-i juhtudest) [2]. Vaatamata asjaolule, et kombineeritud retroviirusevastane ravi (MAP) vähendab märkimisväärselt PML-i esinemissagedust, jäävad need patsiendid endiselt oma struktuuri. Need patsiendid, kelle CD4 + T-lümfotsüütide arv on madal, on kõige suurem risk. Suremus isegi MAPide taustal on kõrge: 30% aastas, 50-60% biennaarselt [23]. Teine suurim rühm on hematoloogilised patsiendid (umbes 10% kõigist PML-i juhtudest). Nende hulka kuuluvad mitte-Hodgkini lümfoomiga patsiendid, Hodgkini tõbi, Waldenstromi makroglobulineemia, hulgimüeloom. Peale selle võib selliste patsientide arv tegelikult olla suurem, sest Mõned PML-i juhud on varjatud haiguse kiirete progresseeruvate komplikatsioonide ja keemiaravi või tüvirakkude siirdamise tagajärgede tõttu. Prognoos on selles populatsioonis halvim, suremuse määr 90% 2 kuu jooksul alates PML diagnoosimise ajast. Ja lõpuks, kolmandal kohal - hulgiskleroosiga patsiendid (Charcot'i tõbi - Vulpian), kes saavad ravi natalisumabiga (umbes 5% kõigist PML-i juhtudest). Aastatel 2005 kuni 2015 PML-i esinemissagedus selles rühmas suurenes 3,96-ni 1000 patsiendile. Kõnealuse elanikkonna on kõrgeim risk haigestuda PML - üksikisikute positiivse staatuse anti-JCV-antikehi. Kui selliseid patsiente ei olnud varem teostati immunosupressantidega (mitoksantroon, asatiopriin, tsüklofosfamiid, metotreksaat, jne) ravis, esimesed 2 aastat PML esinemissagedus 0,7 juhtu 1000 patsiendi-aastane, 2-4 aastat suurenes 5,3 1000 patsiendi-aasta ja 4-6 aastat - 6,1 1000 patsiendi-aasta. Kui JCV-positiivsetel patsientidel enne ravi natalisumaabiga sai immunosupressante, tekkeriski PML suureneb veelgi (1,8 1000 inimaasta esimese 2 aastat kestnud ravi natalisumaabiga ja 11,2 2-4 aastat). [11] At JCV-negatiivsete patsientide riski PML oluliselt madalam (alla 0,1 1000 patsienti). Pärast kaotamist natalisumaabiga seoses identifitseerimist PML 70% patsientidest, kellel sclerosis mõne päeva pärast, nädalaid arendades põletikuline immuunrekonstitutsioon sündroom (IRIS). Selle tulemusena 3-aastase jälgimisperioodi juhtudel 517 PML sclerosis saavatel patsientidel natalisumaabiga on kindlaks tehtud ellujäämismäär 77%, kuid 40% oli raske puude tulemuse, 47% - mõõdukad ja 13% - väikesed [18].

Võttes arvesse riskide arvu suurenemist, mille korral luuakse optimaalsed tingimused JC-viiruse paljunemiseks ravimi immunokorrektsiooni mõjul, on välja pakutud mõiste "meditsiiniline PML" [48]. Epidemioloogiliste andmete põhjal pakuti välja ravimi PML-i riski tingimuslik gradatsioon [14]. Esimene klass sisaldab natalisumabi ja efalizumabi (katkestatud) ravimitena, kellel on kõrge PML-i tekke oht (1/10 000-1 / 100). 2. klass (madal risk) sisaldab rituksimabi, belimumabi, tsüklofosfamiidi, asatiopriini, mükofenolaatmofetiili ja metotreksaadi. 3. klass (väga madal risk) sisaldab tuumori nekroosifaktori alfa inhibiitoreid, abatatsepti, totsilizumabi, anakinra, ustekinumabi ja tofatsitiniibi. Autorid rõhutavad vajadust teavitada patsiendi PML-i tekke riski ning patsientide hoolikat jälgimist nende ravimite ravis.

PML esineb ka siis, kui mõned teised riigid - pärast elundite siirdamisel, soliidtuumorid, sarkoidoos, autoimmuunhaigused (näiteks luupus, reumatoidartriit, jne), kaasasündinud immuunpuudulikkus (nt idiopaatiline CD4 + -limfopenii). Vaatamata levinud arvamusele, et PML arendab depressioon rakulise immuunsuse siiani on juhtumeid PML Immunokompetentsetel patsientidel, maksatsirroosi, neerupuudulikkus, psoriaasi ja isegi raseduse ajal. Kirjeldatud umbes 25 juhtumit täiesti terved isikud ilma tõestatud immuunpuudulikkus, ja enamikul juhtudel - koos saatuslikud tagajärjed. [25] See viitab vajadusele lisada vahemikus PML haiguste eristusdiagnoosis patsientidel uue avaldumise neuroloogiline defitsiit. Kuid selliseid patsiente on vähem kui 10% kõikidest juhtudest, PML struktuuri.

Seega on üldiselt PML-il ebasoodsad prognoosid nii elule (suremus on umbes 20%) kui ka eelkõige selle tagajärjel häiritud funktsioonide taastamiseks: ainult 20% -l patsientidest on kerge puude puhul suhteliselt hea tulemus.

Staadiumis viiruse DNA ümbrismaterjalis vahel varased ja hilised viirusgeenid säilitas stabiilse konsistents. Kui rikkumisi rakulist immuunsust, mingil põhjusel on ümberkorraldusega jada, mis viib reaktivatsioonist viirusnakkuse Oligodendrotsüütide nende hilisemat lüüs ja suurt arengupotentsiaali demüelineerumist. Märgiti, et riski PML on eriti suur, kui raku häired, mitte humoraalse immuunsuse. Cellular Immuunefektoriks on CD8 + T-lümfotsüütide (tsütotoksiliste T-lümfotsüütide). Nad tapavad viirusega nakatatud rakkude ära tunda töödeldud viiruse epitoobid (valgud või nende osad, mikroorganismi tuvastatava immuunsüsteemi). Esinemine veres või tserebrospinaalvedelik tsütotoksiliste T-lümfotsüütide spetsiifilised JC-viiruse vähendab PML ja parandab raviprognoosi puhul selle arengut. Järelikult tsütotoksilised T-võtmeroll immuunvastuses viiruse vastu. Selge ühing haiguse HIV nakkuse ja arengu puudumisel viimastel juhtudel PML taustal idiopaatiline CD4 + lümfotsütopeeniat näitavad, et CD4 + T-rakkude ka mängida olulist rolli võitluses infektsiooni põhjustatud JC-viirusega. Seda kinnitab ka asjaolu, et arengut vähendamise PML in HIV-nakkusega patsientidel tulemusena aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) on tõusnud CD4 + ja CD8 + T-lümfotsüüdid veres ja tserebrospinaalvedelik.

PMLi peamine morfoloogiline manifest on demüelinisatsioon, mis järk-järgult lööb aju suured alad. Rasketel juhtudel ilmub selle keskele nekrootiline õõnsus. Demüeliniseerumistsoonis tuvastatakse oligodendrotsüütide lüüs, mis muutuvad turseks ja sisaldavad JC viiruse laiendatud tuuma ja valke. Nakatunud oligodendrotsüüdid paiknevad peamiselt demüelinisatsiooni fookuse servadel. Viirus mõjutab ka astrotsüüte, mis mõnikord sisaldavad hüperkromatseid tuuma, mis sarnaneb neoplastiliste rakkude (nn väljamõeldud, "vale", "kummalised" astrotsüüdid). Kahjustuste iseloomulik tunnus on põletikunähtude puudumine.

PML-iga patsiendi aju makropreparaadi välimus (allikas: http://acelebrationofwomen.org/wp-content/uploads/2011/07/pml2.jpg)

Välimus pea patsient aju macropreparations PML (allikas: http://vrachfree.ru/images/zabolevaniya1/progressiruyushchaya-mnogoochagovaya-lejkoentsefalopatiya1.jpg)

Kliiniliselt eristatakse mitmeid JC viiruse nakkuse vorme [44]:

  • Klassikaline JC viirusnakkus (PML), mida AFI mõnikord raskendab.
  • JC-viiruse granulaarne rakuline neuropaatia
  • JC viiruslik meningiit
  • JC viiruslik entsefalopaatia

Klassikaline Jc-viiruslik infektsioon (PML)

PML on põhjustatud produktiivne infektsioon oligodendrotsüütide ja vähemal määral astrotsüüdid, nii et tema sümptomid sõltub asukohast valdkondades demüeliniseerumisi aju. Muide, seljaaju ja silmanärvide kuni PML on ebatavaline (kuigi kirjanduses üksikjuhtudel seljaajukahjustused ühendeid eristab lahangul [9]; keskpunkte, samuti ajus, piirnevad valgeaine). Kliiniline pilt PML arendab alaägeda ja üsna varieeruv. Sümptomatoloogia võib hõlmata: arengu parees (rohkem iseloomulikud hemipareesi), tundlik häirete (nt paresteesia) hemianopsia, kognitiivsed (kuni dementsus) ja käitumishäired, kõnehäired (nt düsartria, afaasia), kõnnaku häired ja liigutuste koordinatsiooni. Ehk krambihoogude tekke (umbes 17% juhtudest PML), mis on sümptom üsna ootamatud, kuna Usutakse, et krambid kohalolekul ajukoore vigastusi (hallollus) ja mitte kahjustusega valgeaine. Vastavalt märkused patsientidel PML kliiniline pilt, kus on krambid, selgus demüelinisatsioonikahjustustega iseloomu, mis asub vahetus läheduses koore hallolluse (yukstakortikalnye keskused). Sümptomaatika suurendab tavaliselt järk suurenemisena Kahjustuse suurus ning mitme päeva, nädala võib progresseeruda kooma arengut. Palju vähem levinud terav PML, mis nõuab diferentsiaaldiagnoosile insult.

PML diagnoos põhineb kliinilisel andmetel, MRI skaneerimisel, JC-viiruse tuvastamisel tserebrospinaalvedelikus PCR abil ja aju biopsia tulemuste põhjal.

Ilmnemine neuroloogilised sümptomid, mis arvatavasti ei ole seotud põhihaiguse (AIDS, verevähk PC, reumaatiliste haiguste jne..) Või selle progresseerumist tuleb alati hoiatada arst planeerida arengu PML. Seetõttu riskiga patsientidel tuleks regulaarselt obschenevrologichesky kontrolli. 2013. aastal Ekspertide-neuroloogi kvaliteedi üle ameti FDA Food and Drug Administration USA (FDA) välja töötanud lihtsa küsimustiku, mis võimaldab tuvastada varajasi muutusi nägemise, kõne kõnnak, sensoorne, apperception, koordineerimine ja isiksuseomaduste haigete jälgimise osalevad kliiniliste ravimiuuringute PML-i tekkimise võimalik oht [47]. Sellise seire tähtsus on rõhutatud, kuna Varane diagnoos ja õigeaegseid ravi lõpetamist, "kahtlaste" seoses PML, on tegurid, mis on kõige suurem mõju prognoos.

PML sümptomite varajase avastamise küsimustik kliiniliste uuringute käigus ravimite ohutuse hindamisel

Käskude täitmise võime hindamine

Kui neurokuvamisvahenditega, (CT ja eriti MRI) aju näitas demüelinisatsioonikahjustustega mis ei vasta verevarustus teatud aladel haru ajuarterites. Need taskud on suured, kellel on kalduvus liita kaasates valdavalt valged, kuigi mõnikord halli ainet hüperintensiivset in T2w režiimid ja elegantsi, et hüpointensiivse T1w režiimis andes no Massiefekti (algstaadiumis) ja plankaed kontrast (in 5- 15% juhtudest on see siiski võimalik).

Peamised omased tunnused PML kahjustuste ajus MRI (kasutatud lühendid: T2W = T2-kaalutud režiimil; FLAIR = inversioon-taasterežiimist summutamise signaali vabast vedeliku; T1W = T1-kaalutud režiimil; T1W + C = T1-kaalutud režiimil kontrastsuse suurendamine)

Sõltuvalt fookuste levimusest on unilobarny (fookused paiknevad ühes levialas), multilobar (fookused paiknevad külgnevatel labitel) ja PML-i tavalised vormid on isoleeritud.

PML vormid, sõltuvalt kahjustuste levikust (allikas: http://pmlconsortium.org/objects/images/healthcare-professionals_classification.jpg, oma versioonis)

Kõige sagedasemate fookuskohtade lokaliseerimine on poolkera (tavaliselt tume- ja kukläänid, harvem esiosa lobes), väikerelvade jalgade ja kollakujulise kõhupalli alamkoordine valge aine. Harvemini on ponide ja väikeaju keskosade kõrval asuvate väikeste keskaegsete lõhede kahjustus. Medulla pikenenud või tserebellaride poolkaaride isoleeritud kahjustus on väga haruldane. Fokid võivad asuda ka struktuurides, mis koosnevad peamiselt hallist ainest, näiteks optilist tuberkulli (sagedamini) või basaaltuusid (harvemini), kus on ka müeliniseerunud kiud. Kasutuses võib esineda ainult halli aine isoleeritud kahjustus [10].

Aju MRI T2w-režiimis 30-aastasel HIV-nakkusega PML-iga patsiendil. Kahepoolsed asümmeetrilised sujuvad T2w hüperintensiivsed ained frontimeelsetes piirkondades, basaalganglionides, visuaalsed künkad ja koroskolaosu valges massis (allikas: http://2.bp.blogspot.com/-uEGfpnoEW_U/TyEWJtSmFdI/AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA /s1600/PML+MRI.jpg)

MRI aju 68-aastane patsiendi PML väljatöötatud taustal krooniline lümfoidne leukeemia edukal kemoteraapia protokoll + rituksimaabiga. 6 nädala jooksul, patsiendi arenenud parempoolne gemiataksiya siis liitus väljendatud pearinglus ja oksendamine. Kui aju MRI elegantsi režiim tuvastati hyperintensive kahjustuse õiges poolkera väikeaju ja parem jalg väikeaju (A, nool), mis ilmus hüpointensiivse ja ei koguneda T1w kontrastsusega kujutis (B, nool). Liqueuroloogiline uurimine näitas JC viiruse positiivset PCR-i. Rituksimabiga katkestati, määratud tetratsüklilistel antidepressant noradrenergilise ja spetsiifilised serotonergilised toime mirtasapiini annusega 15 mg päevas. Kuid neuroloogiliste sümptomitega järjest suurenenud liitunud düsfaagia; re MRI uuring, näitamaks tõusu suurust kolde levikuga vasaku poole ajutüves ja väikeajus FLAIR režiim (C, nool) ilma kogunemine kontrasti T1w-pilti (D, näidatud noolega) viidi läbi 10 päeva pärast. 3 kuud pärast PML-i diagnoosimist suri patsient.

Valge aine lüük algab alamkordsete aladega, sest on suurim verevool ja see tsoon võib ulatuda valge aine sügavtesse osadesse - semiovaalseks keskuseks ja periventrikulaarseks, mis aga siiski esineb harva. Sisemise ja välimise kapslite kaasamine on PML-i jaoks ebatüüpiline. Nende keskel võivad moodustuda fookuste progresseerumine või invukatsioon, võivad nende keskel tekkida nekrootilised õõnesid või mikrotsüüdid [50].

PML MRI piltide tüüpiline progresseerumine (allikas: http://pmlconsortium.org/objects/images/healthcare-professionals_diagnosis_progression.jpg, oma muudatuses)

PML progressiooni MRI omadusi saab illustreerida, kasutades 46-aastast kirjanduses kirjeldatud hulgikoldekõvastumusega patsiendi näidet, kes said natalisumabiravi 2 aastat [21]. Ravi taustal halvenes tema seisund, mis ilmnes kiiresti areneva amneesiatõvega ja keeruliste fookuse epilepsiahoogude ilmnemisega. Mõni kuu hiljem läbis dünaamiline uurimine patsiendi aju MRI-skanni. Tulemused on toodud jooniste seerialt allpool.

46-aastasele hulgiskleroosiga patsiendile PML-dünaamika MRI skaneerimine kaheaastase ravi ajal natalisumabiga. Aksiaaltasanditel piltide FLAIR režiimis täidetakse 1-kuuliste intervallidega, nähtav trudnodifferentsiruemy Subkortikaalsetes põranda- hüperintensiivset signaali vasakusse parieto-kuklaluus regioon (A), mis on kuus praktiliselt levis Vasak ajupoolkera pealegi selgus vigastusest paremaks poolkeraks (B).

46-aastasele hulgiskleroosiga patsiendile PML-dünaamika MRI skaneerimine kaheaastase ravi ajal natalisumabiga. FLAIR-i režiimis paiknevad sagitaalsed pildid, mis on võetud ühe kuu järel, näitavad hüpertensiooni signaali fookust vasakpoolsel parieto-ajalises-okitspilaalas (A), mis kuu jooksul on oluliselt levinud kogu poolkera (B).

46-aastasele hulgiskleroosiga patsiendile PML-dünaamika MRI skaneerimine kaheaastase ravi ajal natalisumabiga. FLAIR-i režiimi koronaarsetes kujutistes, mis on võetud 1-kuuliste intervallidega, on hüperintensiivse signaali fookus nähtav vasaku parietaal-oktistilise piirkonna (A) puhul, mis kuu jooksul on kogu poolkera märkimisväärselt levinud; lisaks tekkis paremas parietaalosas (B) kahjustus.

46-aastasel polüskleroosiga patsientidel PML-i MRI skaneerimine kaheaastase ravi ajal natalisumabiga. Taliidiumkontrast (B) T1 (A) ja T1 aksiaalsetes kujutistes ei ole nähtavat kontrastsuse kuhjumist parietaal-occipital hypointensive fookuses vasakul.

5 nädala pärast dünaamilise MRI uuringuid, patsiendi viidi teadvuseta intensiivravil vajaduse kiiremas tema kompuutertomograafia aju viidi läbi, milles struktuuris ajuturse nihkega ajupoolkerade kohaselt on tehtud poolkuu, mis on seejärel 3 päeval, mil patsient suri.

Lõppstaadiumis PML-i skaneerimine 46-aastasel patsiendil, kellel on natalisumabiga kaks aastat kestnud sclerosis multiplex. Täpne massiefekt, suurte poolkera vagude sujuvus, aju poolkera nihkumine sirpprotsessi all.

MRI skaneerimisel on mõni prognoositav väärtus. 1999. Aastal läbi viidud ulatuslik kliiniline ja patoloogiline uuring. [38] näidati, et PML-iga patsientide ellujäämise ja selliste MRI-de näitajate vahel, nagu suuruse, fookuse lokaliseerimise, signaali intensiivsuse, aju atroofia raskusastme ja hüdrotsefaalia vahel ei esine korrelatsiooni. Lisaks leiti tugev positiivne seos patsiendi surma ohu ja massi mõju olemasolu kohta algsele MRI-le, samuti kahjustustega, mis hõlmasid subkortikaliste sõlmede halli ainet. Teises uuringus leiti, et mida pikem on ajukahjustus, seda kauem põevad PML-iga patsiendid [46]. Vähendamine signaali intensiivsuse T1 ja elegantsi-kaadrid näitab sobiva meetodi (märke leukomalaatsiast ja tekkivate atroofiline muutused), suurendades samal ajal signaali tugevusega FLAIR-kujutiste siduda kõrgemate hüpointensiivse T1 režiim näitab progresseerumise PML ja halva prognoosiga [ 22].

Kooskõlas "Natalisumabi ravi soovitustega narkootikumide valimise algoritmi ja ravivastuse kava kohta sclerosis multiplex'iga patsientidel" [3] sõnastati standardse aju MRI-protokolli nõuded kahtlusega PML-i kohta:

Üldnõuded kõikidele piltidele

  1. MR-skanneri magnetvälja tugevus ≥ 1,5 T.
  2. Viilu paksus on ≤ 5 mm, jaotuste vahekaugused on alla 1 mm.
  3. Skaneerige kogu aju.
  4. Teljesuunalise skaneerimise tasandi teljesuunaline joondus piki joont, mis kulgeb keskmise sagitaaljaotuse lokaliseerija kahe korpuse väikseima punkti vahel (soovitatav kasutada kõigi skaneerimisjaotiste positsioneerimistäpsuse jaoks kolme tasandiga lokaliseerijat).
  5. Kõik teljesuunalised jaotustükid tuleks läbi viia identsel tasapinnal, kasutades identset skaneerimisparameetrit kogu lõigu paksuse ja lõikude vahel.
  6. Intravenoosse kontrastaine suurendamine (gadoliiniumi baasil valmistatud MR-kontrastaine preparaadid standardses annuses 1 kg patsiendi kehamassi kohta).
  7. Asendus 2D T1-VI impulssjärjestust 3D T1-VI kohustuslik kasutamine viilu paksus 1-1,2 mm või protokoll isotroopne vokslile (256x256 maatriksile vaatevälja (vaatevälja) - 25 cm koos viilu paksus 1 mm.), Mis vähendab kontrastsete MRI-de kestust.

Härra skaneerimisprotokoll

  1. Kolme pinnaga lokaliseerija.
  2. T2-VI aksiaalses projektsioonis.
  3. T2-FLAIR-VI aksiaalses projektsioonis (sobib rasva MR signaali summutamise režiimi abil).
  4. T2-FLAIR-VI sagittalilises projektsioonis või 3D T2-FLAIR VI sagittalilises projektsioonis.
  5. T1-VI aksiaalses projektsioonis või 3D T1-VI aksiaalprojektsiooniga, mille kihtide paksus on 1 mm (eelistatavalt protokolliga isotroopsel vokselil).
  6. DVI aksiaalses projektsioonis, mille viilude paksus on 5 mm.
  7. T1-VI pärast MR-kontrastse preparaadi intravenoosset manustamist aksiaalse, sagitaalse ja eesmise väljaulatuvate osadega või 3D-T1-VI aksiaalprojektsiooniga (kasutades otstarbekohaselt isotroopset vokseli protokolli), mille kihi paksus on 1 mm.

PET-i puhul on enamasti madala ainevahetusega piirkonnad. MR spektroskoopia näitab fookuses oleva koliini ja laktaadi suurt sisaldust, N-atsetürasparaadi taseme langust ja koliini / kreatiniini suhte suurenemist [6].

PML diagnoosi kinnitamiseks on vaja JC-viiruse vedelikku analüüsida PCR-ga. Sellel meetodil on kõrge tundlikkus (72-92%) ja spetsiifilisus (92-100%), kuid selle negatiivne tulemus ei välista PML-i diagnoosimist. Näiteks HAART-i kasutuselevõtmisega on PCL-i negatiivsed tulemused AIDS-i patsientidel, kellel on PML-i ja MRI-ga seotud andmed, sagedased. Selle nähtuse põhjuseks on viiruse replikatsiooni pärssimine ja viirusliku DNA kontsentratsiooni vähenemine tserebrospinaalvedelikus immuunsuse taustal retroviiruste vastase ravi ajal. Selle tulemusena vähenes JC-viirus-DNA määramise tundlikkus nendel patsientidel, kasutades PCR-i, 58% -ni. Natalisumabiga ravitud sclerosis multiplexiga patsientidel on PML-i arenemisel piisav T-rakuline immuunvastus JC viirusele, mis seletab vähese viirusliku koormuse tserebrospinaalvedelikus. Negatiivne PCR-i tulemus ei ole välistatud HAART-i puudumisel JC-viiruse DNA võimaliku polümorfismi tõttu. Samuti on teada, et PML varajases staadiumis võib tulemus olla negatiivne (seetõttu soovitatakse seda uuringut 1-2 korda korrata, tuleks vedelik viia laborisse koguses 5 ml). Negatiivse PCR-i tulemuseks on iseloomuliku kliinilise ja MRI sümptomite esinemine, on tungivalt soovitatav ajubiopsia.

Selle meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 64-91 ja 100%. Samal ajal on kõrvaltoimeid biopsia käigus leitud 2,9% juhtudest ja komplikatsioonidest - 8,4% [6]. PML-i klassikaline patoloogiline triada on demüeliniseerumine, "fancy" astrotsüütid ja oligodendroglüotsüütide tuumade kasv. Immunohistokeemilisi uuringuid kasutatakse mõnikord monoklonaalsete antikehade abil JC-viiruse genoomi mistahes osas (näiteks kõigi varajaste viirusvalkude amino-terminaalsete piirkondade või viiruse suure T-angiogeeni puhul).

PML-i patsiendi ajubiopsia osa, värvitud hematoksüliin-eosiiniga. Mustad nooled näitavad reaktsioonivõimelisi astrotsüüte, millel on sageli "veider" kuju. Blue nooled näitavad oluliselt laienenud tuumade oligodendrotsüütide sisu osakesi JC-viiruse, mis annab neile lilla värvi (allikas: http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg2/AIDS060.jpg, oma muudatus)

JC-viiruse poolt mõjutatud oligodendrotsüütide tuumast saadud elektronmikrograaf, milles on nähtavad ümmargused pimedas viiruseosakesed (allikas: http://library.med.utah.edu/WebPath/jpeg5/CNS177.jpg)

PML-iga patsiendi biopsia proovist võetud immunohistokeemilise uuringu tulemus. Saate näha palju positiivselt värvitud rakke, mis sisaldavad JC viiruse genoomi.

Vastavalt Ameerika Neuroloogia Akadeemia (AAN) ekspertide soovitustele [8] on PML diagnoosimine võimalik kolme võimalusega: võimalik, tõenäoline ja kindel.

Põletikulise immuunsuse taastamise sündroom (IOSI)

Kuigi T-rakuline immuunvastus, mis on suunatud JC viiruse vastu, on PML-i õnnistuseks, võib immuunsuse kiire taastumine täielikult muutuda närvisüsteemi jaoks negatiivseks. Eelkõige võib see põhjustada IITS-i (põletikulise immuunsuse taastumise sündroom), mis on tingitud T-lümfotsüütide arvu järsust tõusust AIDS-i patsientidel HAART adjuvandi taustal või HIV-negatiivsete patsientide immunosupressiivsete ravimite tühjendamisel. Kui HIV-nakkusega patsientidel PML kombinatsiooni IRIS täheldati ligikaudu 23% juhtudest [16], seejärel pärast tühistamist immunosupressante HIV-negatiivsetel patsientidel (nt tühistades Natalisumaabi patsientidel hulgiskleroos), sagedus IRIS ületa 50%. IRSI riskifaktorid on immuunpuudulikkuse kestus ja määr, samuti immuunsuse taastumise kiirus. Hulgiskleroosi ja natalisumabiga seotud PML-iga patsientidel areneb AFIS sagedamini kui AIDS-iga ja selle kliinilised ilmingud on raskemad. Seda võib seletada asjaoluga, et esmase immuunpuudulikkuse puudumisel hulgiskleroosiga patsientidel ja natalisumabi kaotamisega löövad lümfotsüüdid verest KNS-i kiiremini.

Väga haruldased on PML-i vormid, mis esialgu esinevad koos selgelt väljendunud põletikulise komponendiga (massi mõju, kontrasti kuhjumine PML-iga tüüpiliste foci perifeeria jaoks). Tuleb meeles pidada, et kahjustuste kontrastsus on ajutine nähtus, seega ei pruugi MRI teostamisel seda kinni püüda.

RIS-i väljatöötamise ajakava on hinnatud vahemikku 1 kuni 104 nädalat pärast MAP-ide algust AIDS-patsientidel [45]. Nagu ajastamist väljatöötamise võimalusi IRIS patsientidel hulgiskleroos, mis katkestati natalisumaabiga (näiteks tingitud põlvkonna neutraliseerivad antikehad ravimist või arengu tõttu PML), siis tuleb märkida, et bioloogilist aktiivsust humaniseeritud monoklonaalne antikeha on säilitanud kehas 3 kuud; kogu selle aja jooksul on PML-i edasine progressioon võimalik, samuti lümfotsüütide naasmine kesknärvisüsteemile, mis oli varem blokeeritud natalisumabiga hemato-entsefaalsete barjääride tasemel. Natalisumabi põhjustatud leukotsütoos perifeerses veres püsib nädalatel-kuudel ja kuni 6 kuu jooksul CD4 ja CD8 suhte muutuse tserebrospinaalvedelikus [42] [43]. Natalizumabi eritumise kiirendamiseks organismist kasutatakse tavaliselt plasmapheereesi või hemosorptsiooni, kuid RIS on võimalik arendada 3 nädala jooksul pärast nende manustamist [29].

Erinevad asümptomaatilised ASVI, AFI kliinilised ilmingud ja katastroofiline AFI. AFI kliinilise manifestatsiooni korral esineb neuroloogilise defitsiidi paradoksaalne suurenemine ning katastroofilise AFI korral on see järsk halvenemine, millega kaasneb aju turse, kooma areng ja / või muud penetratsiooni tunnused. AFISi arengu prognoos on ebasoodne, suremus ületab 50%.

AFI kahjustuste põletikuline olemus selgitab kontrastsuse kuhjumist MRI skaneerimises. Kuigi see on AFISi arengu marker, leiab fookuste kontrastsust MRI ajal ainult 56% patsientidest. Seega ei välista kliinilise kahjustusega kontrasti kogunemine ASHI diagnoosi. VVVI MRVI klassikaline versioon on toodud alljärgnevatel joonistel.

MRI-pilt IRISist, mis töötati välja 40-aastasel AIDS-i patsiendil, 18 päeva pärast MAP-i algust diagnoositud PML-i kohta. Ülemises reas esineb aju mRT-tomatiid patsiendi ravis, kes ei olnud eelnevalt saanud retroviirusevastast ravi kergete kognitiivsete häirete tagajärjel ja järk-järgult suurendas vasakpoolset raskekraamiaparesi. FLAIR-režiimi (A) aksiaalses projektsioonis olev pilt näitab silmatorkavaid hüperintensiivseid subkortikaalseid fokusse, mis ei anna massi efekti. Gadoliiniumi kontrasti (B) täiustamisel T1w-pildil näeme hüpointense kahjustust paremal esiosa labürindis subkorttiliselt, mitte kontrasti kogunemisel. Positiivse PCR-i põhjal diagnoositi patsiendi JC viirus PML-iga ja käivitati MAP-i. 18 päeva möödudes halvenes patsiendi seisund järsult, vasakpoolse hemipleegia ja düsartria avanemisega. FLAIR-režiimi (C) aksiaalprojektsiooni pilt näitab hüpertensiivsete alamkoordinaalsete fookuste suurenemist koos massifekti (parempoolse eesmise labürindi nurkade tasandamine). T1w-režiimis sisalduv pilt, milles on suurenenud gadoliiniumi kontrastsus (D), näitab kontrastset kontrastset kontrastsust kahepoolselt.

35-aastase reprodutseeriva sclerosis multiplex'iga patsiendi 35-aastane MRI, kes on viimase kahe aasta jooksul saanud natalisumabi monoteraapiat eelmise immunomoduleeriva ravimi ebaefektiivsuse tõttu. Patsiendil tekkis düsartria, vasaku jäsemete tuimus ja nõrkus. FLAIR-režiimis oleva pea pea MRI näitas parema esipaneeliga hüperintensiivset kahjustust, mis levis korpuse kaltsumasse (A, tähistatud nooltega), kontrasti ei kogunenud T1w kujutises (B, tähistatud nooltega). Patsiendil diagnoositi PML-i ja 5-kordne plasmapheeriaga seansid tehti igal teisel päeval. Kuid sümptomite tugevnes ning 3 nädala pärast patsiendi dünaamilise MRI uuring viidi läbi, mis näitas suurenenud kahjustatud piirkonda režiimis FLAIR ühinemist Massiefekti kompressioonikiirust paremal külgvatsakese (C, nooled), ilma et see kogunemine kontrasti T1w režiim (D, tähistatud nooltega). Patsiendi seisundi halvenemine ning MRI pea, täidetakse ka pärast 3-5 nädalat, selgus edasist kasvu Flair hüperintensiivset teravustamiseziimiks levikuga nii eesmise ja paremale parietal lobe, ajuturse ja kasvu mass mõju külgvatsakesed (E, nooltega näidatud) piirkondadega nõrk lineaarne kontrastkümblus T1w-režiimis (F, näidatud nooltega), mis on ENI-le iseloomulik.

AFI-s põletikulises infiltraadis domineerivad CD8 + T-lümfotsüüdid. CD8 + rakkude ülereguleerimine, millel puudub kontroll CD4 + rakkude üle, on tõenäoliselt RIS-i patogeneesi komponent.

45-aastase AIDS-i patsiendil arenenud IRISi histoloogiline pilt pärast PML-i kannatamist (hematoksüliin-eosiini värvimine, suurendus x20 (A) ja x40 (B)). Aju aine nähtav lümfotsütaarne infiltratsioon, peamiselt perivaskulaarsetes piirkondades.

Mis puudutab JC-viiruse alkoholiloogilist analüüsi PCR-meetodi abil, annab see tavaliselt IRIS-ile negatiivse tulemuse, kuna tsütotoksiliste T-lümfotsüütide sissevool supresseerib viiruse replikatsiooni ja vähendab viiruse koormust allapoole künnist selle määramiseks.

JC-viiruse granulaarne rakuline neuropaatia

Sellel JC viiruse infektsioonil on isoleeritud väikerelvade graanulrakud (mis moodustavad muide peaaegu pooled kesknärvisüsteemi neuronitest); oligodendrotsüüdid jäävad puutumatuks. Esmakordselt kirjeldati väikerelvade granulaarse kihi kadu 1983. aastal. ja vastavalt autorite tähelepanekutele leiti seda 5% PML-iga patsientidest [39]. Hiljem avaldatud jt teosed kirjeldavad kaotus väikeaju graanuli rakud või juuresolekul JC-viiruse Biopsiaproovide väikeaju siiski eraldi vormis JC-viirusega nakatumise teraliste rakkude neyronopatiya kirjeldati ainult 2005. [30].

JC-viiruse granulaarne rakuline neuronopaatia võib areneda nii iseseisvalt kui paralleelselt PML klassikalise vormiga. See esineb vähemalt 51% PML-i juhtudest, olenemata sellest, kas väikeaju valge aine on klassikaline kahjustus või mitte.

Hiljuti on leitud, et vähemalt mõnel juhul võib seda JC viiruse nakatumise vormi seostada nakatamisega JC viiruse spetsiaalse tüvega, mis kannab sama nimega viiruse kapsiidi valku kodeeriva VP1 geeni deletsioonmutatsiooni [20].

Kliiniliselt on JC-viiruse granulaarne rakuline neuronopaatia avaldunud peavalu sümptomite subakuentsest või kroonilisest arengust - ataksia kõndimise ajal, düsartria, liigese koordinatsiooni kahjustus.

Haiguse alguses ei tuvastata MRI patoloogiat, hiljem tuvastatakse väikeaju ja hüperintensiivse T2-režiimi sirpjooneliste fokaalide atroofia, mõnikord valge risti nähtusega (ingliskeelne kuumkristallkangas (HCB) tähis, ristipuna sümptom), sarnane nendega, kellel on multisüsteemne atroofia.

JC-viiruse granulaarrakkude neuronopaatia MRI arenes välja 52-aastasel AIDS-i patsiendil kuu pärast MAP-i algust. 3D-gradient-echo-T1-kaalutud koronaal- ja sagitaalsetel piltidel (A, B) ilmneb väikeaju ja silla atroofia (tähistatud nooltega). Teljesuunaline T2-pilt (C) näitab valge ristamise sümptomit, mis sarnaneb multisüsteemse atroofiaga (tähistatud nooltega). FLAIR (D) -režiimi aksiaalne T2-pilt näitab väikerelva huulteintressurssi - märk PML-i (näidatud nooltega) ja keskmise väikeaju jalgadega. Kui difusiooni tensor magnetresonantsi tractography (E) vähenesid fraktsioneeriva anisotroopiaväärtuse pontotserebellyarnyh põikkiududeks (fraktsioneeriv anisotroopiaväärtuse - koguse iseloomustavate "siht" organisatsiooni struktuuri aju, mis sõltub arvu ja orientatsiooni juhtivast rajad (rajad) valget ainet)

Tserebellarite biopsia histoloogilist mudelit esindavad JC viiruse osakeste klastrid granulaarsete neuronite kehades.

JC-viiruse granulaarne rakuline neuropaatia. JC-viiruse osakeste klastrid graanulites rakkudes tserebelliaalse biopsia histoloogilisel uurimisel (näidatud nooltega).

JC viiruslik meningiit

Esimest korda kirjeldati 1992. aastal JC-viirusega seotud meningoentsefaliidi juhtumit. immunokompetentse lapsega [13]. Tuleb märkida, et mitte kõigil meningiti põdevatel patsientidel ei ole JC viiruse vedelikuanalüüsi, mistõttu selle vormi täpne sagedus on teadmata, on ainult mõned väljaanded. Teisest küljest ei võimalda JC-viiruse avastamine PCR-ga meningiti sisaldava patsiendi tserebrospinaalvedelikus selgitada, kas JC-viiruse infektsioon on esmane või ainult JC-viiruse taasaktiveerimise näide mis tahes muu infektsiooni eest.

Kliiniliselt ilmneb JC-viiruslikust meningiidist meningeaalse sündroomi areng, ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega. Fokaalseid muutusi ei tuvastatud ja MRI; ehk vähene aju vatsakeste laienemine. Diagnoosi kinnitab JC-viiruse positiivne PCR, välja arvatud muud neurotroopilised viirusnakkused.

JC viiruslik entsefalopaatia

JC-viirus on peamiselt troopiline aju valgele ainele, kuid ka halli aine esmane kahjustus on võimalik. Seda kliinilist vormi, mida nimetatakse JC viiruslikku entsefalopaatiat, kirjeldati esmakordselt 2009. aastal. [51] HIV-negatiivse patsiendiga, kellel on ajaloos olnud kopsuvähk, mille käigus tekkis subakuutne üldine kognitiivne langus ja afaasia, seejärel krampide sündroom ja 4-5 kuud pärast sümptomite tekkimist surma. MRI uuring näitas mitut mittesontekstilist fookust, mis esialgu lokaliseeriti poolkera halli aines ja seejärel levis alamkortsiivsetesse tsoonidesse. JC-viiruse PCR vedelik oli positiivne. Diagnoosi kinnitas histoloogiline uurimine, milles tuvastati kortikaalsete püramiidi neuronite ja astrotsüütide proliferatiivne produktiivne lüütiline infektsioon, millega kaasnes laminaarne nekroos.

Tuleb märkida, et müeliniseerunud kiudude esinemise tõttu ajukoores võib PML-i mõjutada neid [34].

Paljude haiguste puhul on iseloomulik progresseeruva kesknärvisüsteemi mitu kahjustust. PML-i diferentsiaaldiagnostika aluseks on neuroimaging methods. PML-i ja sclerosis multiplexiga patsientide MRI võrdlus näitas, et 74% -l juhtudest tuvastatakse PML-ga T2-režiimis suuri, konfluentseid haavasid, hüperintensiivseid haigusi, samas kui hulgiskleroos - ainult 2%; süva halli aine osalemine - 31% võrreldes 7% -ga; PML-i vähkkasvaja rabandus kahjustused esines 23% -l juhtudest ja neid ei leitud hulgiskleroosist. Periventrikulaarseid asukohast koldeid poolt avastatud hajutatud sleroze 89% juhtudest, PML tähistatud ainult 9% ja iseloomulik hulgiskleroos "sõrmed Dawson" (61%) ainult aeg-ajalt esinevate PML (2%) abiks diferentsiaaldiagnoosimist hulgiskleroosi Samuti võib tuvastada ülekande magnetiseerimismeetodi (magnetiseerimise ülekandmine), mis levitab fookuses remüelinisatsiooni märke, samas kui PML-i fookuste kahjustused on pöördumatud. Tuleb meeles pidada, et PML-is ei kahjustata nägemisnärvi, ainult moodustuvad retroksiaalsed fookused ja seljaaju sümptomid on peaaegu kunagi mitte. PML-i fooki, erinevalt hulgikoldekõvastusest, iseloomustavad järgmised tunnused [52]: 1) valge aine hajutatud allkorkiline ja mitte periventrikulaarne lesioon; stenokardia tagajärje struktuuri sagedasem kaasamine; 2) fookuse pidev suurenemine, piiratud valge ainega; 3) massifekti puudumine isegi väga suure fookusega; 4) hüperintensiivsuse hajutatuv suurenemine T2 režiimis - uued osalevad tsoonid on rohkem hüperintensiivsed kui varem osalenud; 5) T1-režiimis (mis on halb prognostiline sümptom) esialgse kasvu- või hüpo-intensiivsusega fookuste hüpointensiooni järsk tõus; 6) kontrastsuse kuhjumise puudumine isegi suurtes fookustes. Natalisumabiga ravimisel võib MRI mudel erineda. Ühes 28 patsiendi seerianumbrid näitasid PML-i diagnoosimisel 43% neist kontrastsuse kuhjumist [4]. See viitab sellele, et natalisumabile on põletikulised reaktsioonid ja uute kontrastieritud fookuste tekkimist ei tohiks vaadelda kui hulgiskleroosi ägenemist. Paralleelselt PML-i ataksia fokaalsete muutustega suureneb aju.

46-aastase polüskleroosiga patsiendi algse PML-i MRI uuring kaheaastase ravi ajal natalisumabiga. FLAIR-režiimi aksiaalsetes kujutistes on vasaku parietaal-oktistilise piirkonna (A) ja vasaku esiosa-parietaalsed piirkonnad (B) nähtavad hüpertensioon-alamkoordilised fookused. Keskendumine pildile A on tingitud hulgikoldekõvastusest (võtke arvesse "Dawsoni sõrmede" iseloomulikku mustrit), samal ajal kui keskendumine pildile B on PML-i manifestatsioon. Tuleb märkida, et PML-is võib Dawson's Fingersi MR-i kujutis olla umbes 2% juhtudest.

AIDS-i põdevatel patsientidel võib olla valke mõjutavaid muid haigusi, mida võib PML-iga ekslikult pidada. Nende hulka kuuluvad haigused, millel on valge aine multifokaalne haigus, nagu näiteks tsütomegaloviirus ja toksoplasma encefaliit ning HIV-1-ga seotud entsefalopaatia. Viimaste neuroloogilised manifestatsioonid on erinevad ja neid nimetatakse üldiselt HIV-iga seotud kognitiivseteks häireteks (HAND - HIV-Associated Neurocognitive Disorder). Kahjukeskused asuvad peamiselt alamkoordinaalses hallis asjas ja basaalganglionides, mis arvatakse olevat aluseks progresseeruva subkortikaalse dementsuse kujunemisele, mida saab avastada neuropsühholoogilise uurimisega varases staadiumis. MRI avastab aju atroofia ja valgete ainete kahjustused. AIDSihaiged välimuse MRI asümmeetrilise kahepoolsete mitmeid nahakahjustusi kaasates Subkortikaalsetes valgeaine puudumisel kõigi ajuatroofiat, räägib arengusse oma PML, arvestades hajus sümmeetrilise kahepoolse kahjustuste, mitte mitmekesistest Subkortikaalsetes valgeaine (U-kiud) ning aju atroofia viitab HIV-entsefaliidile (tavaliselt areneb see hilises staadiumis, kuid 10% juhtudest võib see olla nakkuse ilmnemine [5]). Massi efekt on kõige iseloomulikum lümfoom ja toksoplasmoos, kuid PML-i võib mõnikord täheldada.

HIV-iga seotud dementsus - HIV-iga seotud neurokognitiivse häire kõige tõsisem variant - FLAIR-i režiim (inversiooni taastumine, vabastades vedeliku signaali supresseerimine). Selle haigusseisundi kõige iseloomusemateks neuromitseerivateks tunnusteks on: 1) kortikaalse halli aine atroofia, eriti esiotsa tsingulaarõngas, külgmised ajalised piirkonnad, primaarsed sensoorsed ja motoorsed koorega parietaalsed ja eesmised lambad; 2) musta signaali muutus valge aine sügavatest tsoonidest ja selle atroofia; mõnel juhul esineb subkortistine valge aine fookuskahjustus, mis sarnaneb PML-i pildile; 3) basaalganglionide mahuline vähendamine, põhjustades motoorika halvenemist; 4) corpus callosum'i ja kiirgava krooni valge aine terviklikkuse rikkumine; 5) hilisematel faasidel - suhteliselt sümmeetrilised kahepoolsed fookused poolkera valgetes asjades, valdavalt periventrikulaarsetes ja pool-ovaalsete keskustes, kusjuures selle subkortsiivsete tsoonide suhteline puutumatus ja tagajärannne koljuosa langeb. Pilt näitab sümmeetrilist hüperventiilset signaali periventrikulaarsetest ja sügavatest poolest, mis ei ole tüüpilised PML-ile ja muudele viiruse demüeliniseerivatele ajukahjustustele. Selline pilt on kõige tüüpilisem HIV-iga seotud dementsuse suhtes, kuigi sageli esineb valgete ainete fokusseerimiste asümmeetriline / difuusne jaotumine kombinatsioonis korteksi märgatava atroofia ja lateraalarteri laienemisega.

Diferentsiaaldiagnostika PML-i ja insuldi vahel põhineb ulatuslikumal lesioonil ja vigastuste ebajärjekindlusel aju verevarustussoonides. Kuid mõnedel autoritel on seda haigust kirjeldanud PML-i mitte-tüüpilised hemorraagid [2].

Kirjanduses on teatatud PML-i fookuse ülekandumise juhtumitest ühest poolkäigust teise koroskollosumi kaudu, mis võib jäljendada lümfoomi või glioblastoomi pilti [38] [49].

Mõnikord on PML-i diferentsiaaldiagnostika vaja läbi viia mitokondriaalse entsefalopaatia-MELAS-i sündroomi variantidega. See sündroom avaldub kliiniliselt ühe või mitme järgmistest tunnustest: krambid, kognitiivne kahjustus, väsimus, lihasnõrkus, laktatsidoosiga (kõige raskem vorm metaboolne atsidoos) ja rabandus-episoodid (nii pöörduv ja pöördumatu koos sümptomaatika). Insultidega sarnaste episoodide tavalised manifestatsioonid on hemiparees, hemiaopia või kortikaalne pimedus. MRI näeb tavaliselt kahjustusi aju sulgudes, kusjuures korteks on suurem kui alamkordne valge aine. Sagedused on suured, lahustuvad, tavaliselt asümmeetrilised. Ajukoores, kui T1 režiimis teostatakse MRI, võib tuvastada kontrastaine kuhjumist. CT-s võib näha kahvatu palli ja kaldeaatomit sisaldavaid kaltsiumi sadestusi, mis aitab korralikult diagnoosida [40].

Äge dissemineerunud entsefalomüeliit (OREM) on tavaliselt monofaasiline haigus, mille arengule eelneb sageli mõni viirushaigus. OREM-i iseloomustab akuutne sündmus koos epilepsiavastaste krambihoogudega ja teadvuse halvenemise kiire areng somnolentia ja kooma. Focal neuroloogilised sümptomid on erinevad. MRI-l ilmnes mitu asümmeetrilist kahepoolset fookust, kogunev kontrast T1 režiimis. MRI kordamine mõne aja pärast näitab uute vigastuste puudumist ja vanade probleemide lahendamist. Foci võib leida ka seljaaju.

Praeguseks PML-ile ei ole spetsiifilist ennetust ega spetsiifilist ravi. Etiotroopse ravi otsimine oli ebaõnnestunud. Seega on uuringud näidanud, ebaefektiivne ravimid nagu Tsidofoviirravi (kasutatakse tsütomegaloviirusnakkuste) tsitarabiin (vähivastast ainet kasutatakse gematoonkologicheskih haigused, mis näitas selle toime JC-viirusega in vitro), mirtasapiini (tetratsüklilistest antidepressant blokeerides 5-HT2a-retseptorid, mille kaudu, nagu on näidatud in vitro uuringutes, siseneb JC viirus kultiveeritud rakkudesse). 2013. aasta alguses paljukeskuseline kliinilise uuringu lõpetanud meflokiniin (malaariavastasele, vajutades JC-viiruse replikatsiooni rakukultuuris kletkok in vitro) kõrge annus 1500 mg / päevas pikka aega, kusjuures vahepealse analüüsi ravimi efektiivsusega ei ole tõestatud. [17]

Seega, etiotroopse ravi puudumisel on PML-i raviks mõeldud eesmärk tagada piisav immuunvastus JC viiruse aktiveerimisele. HIV-infektsiooniga patsientidel saavutatakse CART-i väljakirjutamisega. HIV-negatiivsetel patsientidel vabastatakse immuniseerimisravi võimaluse korral, mis annab võimaluse kontrollida JC viiruse infektsiooni immuunsüsteemile. Kuid seda ei saa alati teha (näiteks patsiendi puhul pärast elundi siirdamist võib see põhjustada transplantaadi äratõukereaktsiooni aktiveerimist, hemato-onkoloogia patsientidel võib luuüdi võimsus olla vähenenud või immunosupressandil võib olla nii pikaajaline toime, et immuunsüsteemil pole lihtsalt aega taastuda). Seetõttu on praegu kõige paljutõotavam meetod praegu suunatud rakulise immuunvastuse suunatud aktiveerumine JC viiruse vastu, rakendades näiteks dendriitrakkude vaktsineerimise meetodit [33].

Enamikul juhtudel võib immunosupressiivse ravi katkestamine või MAP-i tekkimine taastada kesknärvisüsteemi JC-viiruse immuunsuse kontrolli, kuid immuunvastus võib olla nii tugev, et see võib viia AHDI arenguni. Sellistel juhtudel kasutage glükokortikosteroidide ravi, piirates kahjustusi kesknärvisüsteemi nakatunud piirkondadele. Kõige praktilisemaks lähenemisviisiks loetakse immuunsuse taastamist, mis ei too kaasa jõeteabeteenuste arendamist. Retsidiveeruva kuluga MS ja patsiendid gematoonkologicheskih saavutatakse abil plasmafereesil immuunsupressant buuster eemaldades jäägid (nt., Natalisumab), millele järgnes IRIS areneb perioodi mitu päeva kuni mitu nädalat, millele järgneb pulsiravi kortikosteroididega.

Käesolevas artiklis vaadeldakse PML-i raviprotokolli, mis on välja töötatud nalatiamum-ravi mittesteroidse põletikuga patsiendil [3].

Tuleb meeles pidada, et PML varajane diagnoosimine ja ravi võivad parandada haiguse prognoosi. PML-i diagnoosimise kinnitamisel peaks põhitegevus olema ravimi eemaldamine ja immuunsuse taastamise ravi. Patsient saab kohe haiglasse multidistsiplinaarse haigla spetsialiseeritud osakondades, kus saab teha MRI diagnostikat ja plasmaperesiseseid. Natalisumabi kavandatud infusioonid ei ole enam sellistes patsientides läbi viidud, kuid manustatakse plasmapereesi, et kiirendada natalisumabi eemaldamist vereringest. Praegu on soovitatav viia läbi 5 seanssi mahuga 1,5 liitrit plasma 10 päevaks (1 sessioon 2 päeva jooksul). Juba pärast esimest 3 seanssi langeb natalisumabi kontsentratsioon veres 70-80% võrra ja pärast 5 seanssi väheneb see subterapeutiliseks tasemele. Kui PML-ile on iseloomulikud kliinilised ilmingud ja MRI-d ning peaajuvaigu vedelikus JCV-d ei tuvastata, võib enne PML diagnoosi laboratoorset kinnitamist alustada plasmapheereesi.

Mõne päeva või nädala jooksul pärast plasmapheezi läbiviimist areneb enamik patsiente IRIS-i. Reeglina areneb eeldus selle arenguks juhtudel, kui PML-iga patsientidel on kliinilise halvenemise tunnused, mis tavaliselt, kuid mitte alati, kaasnevad kontrastaine akumuleerumisega PML-i fookustes massi efektiga või ilma selleta MRI ajal. Kliiniline halvenemine on kohaliku põletikulise vastuse tagajärg; see väljendub neuroloogiliste sümptomite suurenemises: hemipareesi esinemine, ataksia, kõne ja nägemise kahjustus, kognitiivsed / käitumuslikud muutused ja krambid (sõltuvalt IRISi moodustumisest). Võimalikud tõsised komplikatsioonid, sealhulgas kooma ja surm. Selline immuunsuse ülemäära järsu taastumise "kõrvaltoime" on peatatud glükokortikosteroidravi abil. Praegu on üldtunnustatud, et seda ei kasutata profülaktiliseks eesmärgil, vaid see on ette nähtud ainult siis, kui on piisavalt alust väita, et patsient on IRISi välja töötanud. Ravi toimub intensiivravi üksuse ja intensiivravi tingimustes ühes praegu heakskiidetud raviskeemis: 1) suukaudse prednisooni võtmine annuses 1,5 mg 1 kg kehamassi kohta päevas 2 nädala jooksul, millele järgneb annuse vähendamine 2 kuu jooksul; 2) metüülprednisolooni intravenoosne manustamine (1 g päevas 3 päeva jooksul), millele järgnes prednisolooni raviskeemi kasutamine suukaudseks manustamiseks koos järk-järgulise annuse vähendamisega 2 kuu jooksul; 3) metüülprednisolooni intravenoosne manustamine 1 g päevas 7 päeva jooksul.

Kui steroidide annust vähendatakse steroidse annuse vähendamise taustal, mida peetakse pideva või uue põletikulise reaktsiooni tagajärjeks, on soovitatav korrata steroidravi kulgu suurtes annustes.

Praeguseks ei saanud tulemusi randomiseeritud uuringust, et vastata küsimusele: "Mida teha pärast ravi lõpetamist natalisumaabiga" Vastavalt ekspertide rühma Saksamaa (Krankheitsbezogene Kompetenznetz Mitu Sklerose), pausi kohtlemine või manustatud metüülprednisolooni kord kuus on ebapraktiline erinev üleminek teise raviviisile. Fingolümodravi alustamiseks on vaja püsida kaheksa nädala intervalliga, samal ajal kui Glatiramerit võib kasutada atsetaadi või interferoon-beeta manustamisega kohe pärast natalizumabi kaotamist [27]. Usutakse, et kõige efektiivsem ülekanne teistele PITRII II liinidele (erinevalt "ravimipuhkustest" ja üleminek Glatirameri atsetaat / interferoon-beeta-1), nagu fingolimood, alemtuzumab, dimetüülfumaraat [3].

Hoolimata asjaolust, et IRIS-iga seotud glükokortikosteroidid, mis arenesid HAART-ravi alguse taustal, võivad suurendada oportunistlike infektsioonide riski, kasutatakse neid ka sellistel juhtudel. Mis puudutab paljutõotavaid ravimeid HAI alternatiivseks raviks HAART-i taustal, on siiani välja pakutud kahte sellise ravi suunda, mis erinevalt glükokortikosteroidiravist pärsib selektiivselt põletikulist vastust kesknärvisüsteemil, takistamata seejuures immuunsuse taastumist. Esimene suund - rakkude migratsiooni inhibeerimine. Arutletakse selliste ravimite nagu maravirok, natalisumab ja fingolimoodi kasutamine. Maravirock on suhteliselt hiljuti välja töötatud viirusevastane ravim, mis viitab kemokiini retseptorite CCR5 antagonistidele, mis on vajalikud HIV sidumiseks rakku ja viiruse sisenemiseks. Maravirok selektiivselt seondub kemokiini retseptoritega CCR5, mis takistab nende retseptorite suhtes tundlikule HIV-1 retseptori tungimist rakku. Lisaks sellele osalevad CCR5 retseptorid lümfotsüütide migratsiooni protsessis põletikualadele, sealhulgas kesknärvisüsteemis, nii et nende blokeerimine põhjustab maraviroki immunomoduleerivat / põletikuvastast toimet. Seepärast võib selle ravimi (Venemaal registreeritud kaubanime Tselzentri all (Pfizer, Saksamaa) registreerimine HAART-i raviskeemi abil parandada IRISi tulemusi [31] [26]. Natalisumab, kuigi kannab teatavat riski, pidades silmas selle võime indutseerida arengut PML siiski on võimeline blokeerima tee T-lümfotsüüdid ja monotsüüdid vere-aju barjääri kesknärvisüsteemi ning võib soovitada alternatiivina ravimi rasketel juhtudel IRIS. Loomulikult räägime väikestes annustes ravimi lühikest kasutamist. Samuti käsitletakse fingolimoodi kui alternatiivse ravimi rolli IIP raviks. Fingolimood, mis on sphingosiini fosfaatretseptorite funktsionaalne antagonist, millel on oluline roll T-lümfotsüütide vabanemise reguleerimisel tüsiust ja lümfisõlmedelt, võib vähendada fungoolimoodi põletikulise protsessi kahjulikku toimet kesknärvisüsteemile. Kuid selle kasutamine on negatiivne: blokeerides noorte T-rakkude vabanemist tüümusest, võib fingolimod pärssida TART-raku immuunsuse taastumist "teise laine" HAART taustal; Lisaks sellele on fingolimoodil erinev mõju T-lümfotsüütide populatsioonide ringlussevõtule (naiivsed, keskmised mälurakud ja mälu efektorrakud), mistõttu nende potentsiaalne mõju sõltub sellest, milline neist populatsioonidest on peamiselt seotud IIS-i arendamisega. Teine suund - tsütokiinide inhibeerimine. Praegu kasutatakse seda ala laialdaselt raskete põletikuliste haiguste raviks. Näiteks tuumori nekroosi faktor-alfa (TNF) näitas kõrget efektiivsust IRIS amid cryptococcomas [41] ja rasketel paradoksaalse reaktsioonid toimuvad kaasates KNS, TB vastu ravi alustamist. [12] Arvestades olulist rolli TNFa granuloomide moodustumine, nekroosifaktori inhibiitor ravi alfa kasvaja (infliximabi Adalimumabi etanertsept) võivad olla väärt alternatiivne meede kui IRIS seostatud TB ja krüptokokilise infektsioon. Lisaks uuritakse intensiivselt kunstlike interleukiin-1 retseptori antagonistide (anakinra) ja spetsiifilisemate interleukiin-6 retseptori antagonistide (totsilizumab) kasutamise võimalust.

Ja lõpuks, PML-i paljutõotavate meetodite (ja ennetusmeetodite) rääkimine on loomulikult väärtustamist märkida. Näiteks 2014. aastal. Saksamaal anti välja patent, mis käsitleb passiivse immuniseerimise meetodit rekombinantsete JCV VP1-spetsiifiliste monokloonsete antikehadega, mis on saadud PML-i või ASVI-st pärinevate doonorite mälu B-rakkudest. Need antikehad on võimelised seonduma nii mitteinvasiivsete vormide VP1 antigeeniga kui ka JC viiruse prototüüpidega (invasiivsed vormid). Teine meetod passiivne immuniseerimine pakuti kirjeldamisel juhul PML arenenud pärast siirdamist vereloome tüvirakkude ja kiirust immunosupresivnoy teraapia reaktsiooni "transplantaat peremehe" [7] patsiendile edukalt rakendada infusiooni JCV tsütotoksilised T-lümfotsüüdid, mis saadakse perifeerse vere spetsiaalselt töödeldud tüvi doonori mononukleaarsed rakud. JC-viirusvaktsiini aktiivne immuniseerimine on praegu intensiivselt arenenud. On välja pakutud suukaudne vaktsiin, mis sisaldab spetsiaalse kandjaga konjugeeritud JC-viiruse ühte või mitut antigeeni, et inaktiveerida immuunvastust seedetraktis (2012. aastal patenteeritud); Vaktsiin, kuhu kuuluvad rekombinantse CD4-T raku epitoop kapsiidi VP1 valgu vaktsiiniabiaine ja inimese rekombinantse IL-7 suurendamiseks JCV-spetsiifilised T-rakulist immuunvastust (patenteeriti 2012.) ja vaktsiin, kuhu kuuluvad interleukiin-7 ja JC-viirusega osakesed moodustavad konformatsiooniliselt modifitseeritud sfäärilise kapsiidi valgu VP1 (patenteeritud 2013). Nagu eespool mainitud, näib praegu kõige paljutõotavam meetod suunatud rakkude immuunvastuse aktiveerimisele JC-viiruse vastu, rakendades näiteks dendriitrakkude vaktsineerimise meetodit [33].

PML-i arengut takistavad meetmed hõlmavad järgmist:

- HAART-ravi võimalikult kiiresti retseptiraviks AIDS-i patsientidele;

- patsientide ettevaatlik valimine natalizumabiravi (PML-i tekke riski tõusnud patsientide väljajätmine);

- natalisumabi saavate patsientide pidev jälgimine (eelkõige algse ravimi natalizumabi tootja "Tizabri" - Janssen - tootja on välja töötanud ja korrapäraselt ajakohastama "Sclerosis multiplex'e raviskeemi riskide haldamise kava", milles kirjeldatakse üksikasjalikult kõiki selliseid seiremeetmeid);

- arstide ja patsientide teavitamine natalisumabi kasutamise eelistest ja puudustest;

- natalisumabi kasutamine ainult tingimusel, et PML-i kahtluse korral võib kiirelt läbi viia MRI skaneerimise sama (või identse) seadme puhul, millel esialgne MRI viidi läbi;

- kõrgrõhuvälise (1,5 T ja üle selle) MR-tomograafi olemasolu;

- PML-i varajane diagnoosimine, kasutades JCV DNA määramist CSFis ja ravi retsepti, mille eesmärk on natalisumabi eemaldamine vereringest.

KASUTATUD LÜHENDID

HAART - väga aktiivne antiretroviirusravi

VI - kaalutud pildid

HIV - inimese immuunpuudulikkuse viirus

AFI - immuunvastus põletikuline sündroom

DVI - difusiooni kaalutud pildid

DNA - desoksüribonukleiinhape

Seedetrakt - seedetrakt

MAP - kombineeritud retroviirusevastane ravi

CT skaneerimine - kompuutertomograafia

MRI - magnetresonantstomograafia

ONMK - tserebraalse tsirkulatsiooni äge ärritus

OREM - äge dissemineerunud entsefalomüeliit

PITRS - ravimid, mis muudavad hulgiskleroosi

PML - progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia

PCR - polümeraasi ahelreaktsioon

PET - positroni emissioonitomograafia

MS - hulgiskleroos

SLE - süsteemne erütematoosluupus

CSF - tserebrospinaalvedelik

AIDS - omandatud immuunpuudulikkuse sündroom

Loe Lähemalt Laevad