Angina Stress

Stenokardia on südamehaiguste süvenemine südamehaiguste (CHD) kujul, mis tekivad rinnus valulike rünnakute ajal, mis ilmnevad füüsilise koormuse või emotsionaalse stressi ajal või pärast seda. Kuna nendel tingimustel suureneb müokardi hapniku vajadus, võib tekkida ebamugavustunde õhk või rinnus. Mõnikord võib tekkida tahhükardia (südamepekslemine) või teatud südame rütmihäired.

Kõige sagedamini, stabiilse stenokardiaga, katkestab valu mõne aja pärast koorma või võtab keele alla nitroglütseriini.

Haiguse levimus sõltub vanusevahemikust. Kuni 55 aastat on patoloogia palju meestest levinud. Pärast 55-60 aastat on mehed ka kõhukinnisuse suhtes tundlikumad, kuid sellel aastal on haigusest palju rohkem naisi. Umbes 20% koronaartõvega patsientidest põeb stenokardiat. Pärast südameinfarkti haigus esineb pooltel patsientidest.

Stenokardia põhjused

Stenokardia arengut soodustavate tegurite hulka kuuluvad muuhulgas:

  • hüpertroofiline kardiomüopaatia;
  • kopsu hüpertensioon;
  • rasked hüpertensiooni vormid;
  • koronaararterite spasm;
  • müokardit söövitavate arterite ebanormaalsused.

Stressi angiinis on klassikalised riskifaktorid:

  • pärilikkus;
  • suitsetamine;
  • rasvumine ja hüpodünaamia;
  • diabeet;
  • naiste menopaus;
  • raske aneemia või hüpoksia.

Rinnavähi tagajärjel tekkiva valu ilmnemisega kaasnevad mitmed erinevad tegurid (krampide esinemine). Nende hulka kuuluvad füüsilise koormuse suurenemine ja emotsionaalne stress, äkilised temperatuuri muutused ja rikkalik toitumine jne.

Haigus mehhanism

Müokardi isheemia ajal on müokardi teatud piirkonna kokkutõmbumisjõud häiritud biokeemiliste ja elektriliste protsesside muutuste tõttu. Hapniku puudumine aitab kaasa laktaadi kumuleerumisele ja südame rakkude energia vähenemisele.

Rakutasandil suureneb naatriumi sisaldus ja kaaliumi kontsentratsioon väheneb. Selliste protsesside poolt põhjustatud ajutine isheemia, mis väljendub valu - stenokardia stressi rünnak. Selline pikaajaline isheemia võib põhjustada müokardi infarkti.

Stenokardia klassifikatsioon

Sõltuvalt manifestatsioonidest sõltub tingimuslikult raseduse ankülmuse jaoks mitmeid võimalusi:

  1. Esimest korda tekib pingutusjärgne stenokardia.
  2. Stabiilne stenokardia.
  3. Progresseeruv stenokardia.

Uue väljakujunenud stenokardia diagnoos seatakse siis, kui aeg esimesest rünnakust ei ületa ühte kuud. Haiguse käiguga võib see iseenesest kaduda või muutuda stabiilseks stenokardiks. Sageli on esmakordne stenokardia müokardi infarkti eellasraviks.

Kui rinnavalu on olemas rohkem kui ühe kuu jooksul, diagnoositakse stabiilne stenokardia. Selle haigusvormi põhiliseks tunnuseks on sama valulik reaktsioon teatud intensiivsusega koormaga. Stabiilne stenokardia võib aastate jooksul halvendada.

Võttes arvesse koormustaluvust, eristatakse 4 patoloogia funktsionaalset klassi (FC):

FC 1 - igapäevaste koormuste hälve on rahuldav. Rünnakud võivad hakata häirima, kui kõnnite kiiresti või kui mööda trepi üles tõusevad mõned korrused.

FC 2 - kehaline aktiivsus on piiratud. Stenokardia rünnakud ilmnevad rohkem kui poole kilomeetri kaugusel või kui ronida üle ühe korruse. Valu võib põhjustada külm ilm või emotsionaalne stress.

FC 3 - füüsiline aktiivsus on märgatavalt piiratud. Ebamugavustunne võib viia jalgsi normaalse tempos kaugusega üle 100, kuid alla 500 meetri. Kui trepist ronida, ilmneb ka valu.

FC 4 - füüsiline aktiivsus on selgelt piiratud. Rünnakud ilmuvad minimaalse liikumisega. Mõnikord võib sümptomid tekkida täieliku puhkeolukorras.

Sümptomid

Selle haiguse kliinilised ilmingud võivad olla väga erinevad. Rindkere ja südameala taga on valu vaegelt tajutav ja hääldatav, mis ei ole alati takistatud isegi narkootiliste valuvaigistite võtmisega.

Keskmise raskusega angiinirünnak kestab umbes 3-5 minutit. Pärast nitroglütseriini tableti võtmist või selle tekitava faktori kõrvaldamist katkestatakse. Valu tunne on kõige sagedamini häiritud rinnaku või vasaku vasaku rinda, mis ulatub ülemise kõhu, alaosa, parema käe ja õlariba või kaela külge. Sõltuvalt rünnaku raskusastmest võib ebamugavustunne suureneda. Valus on kõige sagedamini vajutades, karmistades, lõigates või põletades. Paralleelselt nende ilmingutega esineb mõnikord nõrkust, hingeldust, ebanormaalset südame rütmi, higistamist või vererõhu muutust.

Mõned vegetatiivsed reaktsioonid võivad olla tingitud mittespetsiifilistest stenokardia tunnustest: sage urineerimine, suu kuivamine ja naha blanšimine. Stenokardia ebanormaalsed ilmingud: iiveldus, oksendamine, iiveldamine või kõhupuhitus - on haruldane. Immuutava perioodi jooksul on patsiendi seisund tavaliselt rahuldav.

Haiguse ägenemine ülalkirjeldatud valu sümptomite vormis võib varieeruda üksikjuhtudel mitme kuu jooksul kuni päeva jooksul sagedasena. Kui südamelihase söötmisega seotud arterid suurendavad oma tagatiste võrgustikku (väikesed anumad, mis liiguvad kahjustatud piirkonda isheemilise müokardi piirkonna vereringluse taastamiseks), siis muutuvad krambid vähem levinud, kuni nad täielikult kaovad.

Haiguse diagnoosimine

Nagu ka enamiku teiste diagnooside puhul, on pingete stenokardia tekkeks vaja kaebuste põhjalikku uurimist, anamneesi ja mõningaid labori- ja instrumentaaluuringute andmeid.

Veloergomeetria on üks stenokardia diagnoosimise viisidest. Patoloogilise avastamise kõige informatiivsem meetod on rütmi ajal EKG salvestamine. Tulemuste tõlgendamisel on võimalik tuvastada ST-i segmendi suurenemist või vähenemist isoelektrilise joone suhtes. Koormuse tingimuste loomiseks on olemas mitmesugused testid ja katsed. Nende hulka kuuluvad veloergomeetria, külmkatse või jooksulint. Holteri monitoorimine võimaldab teil määrata südame rütmihäirete episoodide registreerimiseks sõltuvalt kehalistest tegevustest valutute ja valulike müokardiisheemia juhtu.

Südame ultraheli abil (ehhokardiograafia (EchoCG)) on võimalik välistada teine ​​patoloogia ja tuvastada südame lihase kahjustunud kontraktiilsuse fookus. Mõnel juhul kasutage stress-ehhokardiograafiat. See uuring määrab müokardi vastuse stressile ja vasaku vatsakese funktsioonile.

Stenokardia arengu riskitegurite hindamiseks viiakse läbi BAC (biokeemiline vereanalüüs). Eelkõige tuleb tähelepanu pöörata lipoproteiinide ja kolesterooli tasemele. Kõrgendatud tase võib näidata organismi veresoonte aterosklerootilist kahjustust, sealhulgas koronaarartereid.

Müokardi isheemiatase määra kindlaksmääramiseks on väga informatiivne uuring koronarograafia. See võimaldab teil uurida kahjustuse astet ja südame arterite kitsendamist. See on alati kirurgilise ravi otsustamisel oluline.

Närvisüsteemi stressi ravi

Kavas on lisaks nitraatidele ette nähtud ka alalisi ravimeid:

  • trombotsüütidega (aspiriin, kardiomagnüül, Polokard, Aspiriin-Cardio, Aspikard);
  • beeta-adrenoblokaatorid (metoprolool, atenolool, anapriliin);
  • kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin, diltiaseem, verapamiil).

Viimase rühma ravimid võivad olla efektiivsed stenokardia rünnaku ajal. Neid kasutatakse, kui olete allergiline nitroglütseriini ja teiste nitraatide suhtes.

Uimastiravi mõju puudumisel lahendatakse kirurgilise sekkumise teostatavus. Sama ravivõimalus valitakse vastavalt angiograafiale suure surmapõhjusega. Koronaararterite märkimisväärse kahjustuse korral tehakse vigastatud laevade angioplastika, stentimine või mööduva operatsioon. Üldiselt on kirurgiline ravi peaaegu 100% efektiivne.

Prognoos ja ennetamine

Kõnealune haigus on kõigi stenokardia tüüpide puhul kõige soodsam prognoos. Postinfarkti kardioskleroos ja koronaararterite kahjustused on haiguse käigus raskendavad tegurid. Umbes 2-3% selle patoloogiaga patsientidest sureb müokardi infarkti all.

Stenokardia stressi profülaktika peamised meetodid - riskitegurite kõrvaldamine. Nende hulka kuuluvad dieedi ja kehakaalu reguleerimine, ravimite regulaarne kasutamine kõrge vererõhu raviks ja suitsetamise lõpetamine. Äärmiselt tähtis on kardioloogi regulaarne jälgimine.

Seega on õiglane järeldada, et kõhukinnisus ei ole kriitiline tervislik seisund. Kuid tema ravi puudumisel on surmaga lõppenud tagajärjed üsna tõenäolised.

Stabiilne stenokardia (tüved, stenokardia)

Selleks, et inimese süda saaks veeni täielikult läbi viia keha sees, vajab ta ise täiendavat toiteallikat. Südame verevarustuses on seda süsteemi esindatud vasaku ja parema koronaararteritega, mis pärinevad aordikaarust, mis ümbritseb südame igast küljest ja tungib müokardisse väikeste kapillaaride võrgustiku kujul. Need arterid varustavad pidevalt südame lihaseid vereringe ja hapnikuga ning südame löögisageduse suurendamise ajal suurendavad südame verevarustust, võimaldades sellega pumpada rohkem verd skeletilihastesse ja siseorganitesse.

Kuid koronaarset verevoolu piisav koormus suureneb ainult koronaararterite valendikus tervisliku, elastsel, vabal kujul. Kui arterite siseseina mõjutab ateroskleroos, see tähendab, et aterosklerootiline naast moodustab arteri, siis tekib anuma luumenuse osaline või täielik oklusioon (blokeerimine) ja veri ei saa enam südame lihasele voolata. Plaastrid koosnevad lipiididest (rasvadest) ja sidekoest väljaspool. Kaltsiumisoolad võib ladestuda, mis muudab selle veelgi tihedamaks ja häirib verevoolu, ja luukemütsi kapsli tüvest (dissekteeritud) moodustuvad verehüübed, luumeni veelgi blokeerides. Müokardi verevoolu vähenemisega tekivad südame lihasrakud (müotsüüdid) isheemiast ja nende hapnikust tingitud nälgetus (hüpoksia), mis võib põhjustada nekroosi, see tähendab osa rakkude surma. Kahjustatud rakkude eritunud ainevahetusproduktid kogutakse südame retseptoritelt, seejärel saadetakse signaal ajju ja inimesel tekib valu tunne.

Aterosklerootiline naast on müokardi isheemia (verevarustuse vähenemine) põhjus.

Kirjeldatud protsessid on iseloomulikud pärgarteri haigusele. Haigusravi hõlmab teatud haigusi, mis on kombineeritud selle üldise terminiga. Nende hulka kuuluvad stenokardia, müokardi infarkt, infarktijärgne kardioskleroos ja mõned muud haigused.

Stenokardia on müokardiaalse isheemia kliiniline ilming valusate rünnakute kujul. Varem oli stenokardia jagatud südame rütmihäireteks (mis tekkisid füüsilise koormuse ajal) ja ülejäänud stenokardia (puhkusel), kasutatakse praegu termineid stabiilne ja ebastabiilne stenokardia.

Ebastabiilset stenokardit iseloomustab müokardi isheemiatõus ja see nõuab haiglaravi ajal arsti arstiabi, sest ravi puudumisel on müokardi infarkti tekkimine sageli keeruline.

Stabiilne stenokardia (angina pectoris) on kombinatsioon kliinilistest sümptomitest, mis on põhjustatud südame lihase hapniku puudusest ja väljendunud rõhuva valu südame piirkonnas. Seda iseloomustab valu ilmnemine kehalise aktiivsuse ajal (seepärast nimetati seda stenokardiaks), mis võeti kohe katkestamise või nitroglütseriini võtmise ajal edukalt lõpetama ja jaguneb funktsionaalseteks klassideks sõltuvalt valu põhjustatud koormast. Stenokardia tekib siis, kui laeva valendiku kitseneb enam kui 50% võrra.

Stabiilse stenokardia põhjused

Selle haiguse peamised põhjused on koronaararterite siseseinte aterosklerootiline kahjustus, nende spasm (kontraktsioon), samuti vere hüübimissüsteemi aktiivsuse suurenemine verehüüvete tekkega koronaararterites. Samuti võib stabiilne stenokardia tekkida koos südamefaktoritega, näiteks aordikonstruktsiooniga, koos hüpertroofilise kardiomüopaatiaga, kuna südame lihasmassi suurenemine nõuab südame veresoonte suurenemist ja koronaarse verevoolu suurenemist, kuid need nõuded ei ole täidetud.

Stenokardia arengu riskifaktorid on järgmised:

- vanus - sagedamini kannatavad vanemad kui 45-50-aastased, kuid pidevalt märgitakse tendentsi, et haigused muutuvad nooremaks ja südamehaigused ka. Viimastel aastatel on stenokardiat sageli näha alla 40-aastastel inimestel.
- Sugu - mehed sageli kannatavad stenokardia all, eriti kuni 45-50-aastased, mis on seotud hormonaalsete funktsioonidega naistel enne menopausi - naissoost hormoonidel on "kardiovaskulaarsüsteemi" suhtes "kaitsvad" omadused
- rass - sagedamini Euroopa sõltuvushaiguse all
- pärilikkus mängib olulist rolli, eriti kui lähedaste sugulaste südamehaigused või südamehaigused südamehaiguste all on perekonnas noortel
- rasvumine aitab suurendada südame koormust ja istuva eluviisiga seotud keha üldist dehüdratsiooni
- Lipiidide ainevahetuse häired, kaasa arvatud kolesterool, aitavad vähendada "hea" taset ja "halva" kolesterooli taseme tõusu veres ja selle sadestumist veresoonte seintele
- arteriaalne hüpertensioon koos veresoonte spasmiga, kellel on südame lihase suurenenud koormus
- suitsetamine põhjustab pika vasospasmi, sealhulgas koronaar
- diabeet on iseloomulik mikrovaskulaarsete veresoonte (kapillaaride), kaasa arvatud südamega, kahjustus, mille tagajärjel tekivad veresoonte seinapõletikud ja häired, millel on trombotsüütide suurenenud adhesioon (kinnitumine) ja moodustuvad trombid

Valulise rünnaku tegemisele kaasaaitamine ei saa mitte ainult psühho-emotsionaalset ja füüsilist koormust (olulisi või mitte väga), vaid ka provotseerivaid tegureid, nagu külm ilm, toitu rikkalikult, millele järgneb terav koormus, kiire tõusmine trepist ülespoole, kõndimine tugeva tuule vastu või muud hetked, mis võivad põhjustada patsiendile ebamugavust.

Stabiilse stenokardia sümptomid

Haiguse peamine manifestatsioon on valu. Anginaalse (stenokardia) valu kriteeriumid on järgmised:

- on kompressiooni, pressimise, põletamise olemus
- paikneb rinnaku taga või rinna vasakul poolel
- võivad kiirgada (anda) vasakpoolsele õlgale, käele, kaelale, alajäele või neid võib kiiritada või lokaliseerida ainult interscapular piirkonnas
- tekkida treeningu ajal, kõndides, ronida trepid
-viimased mitu minutit, mitte rohkem kui 10 - 15 minutit
- koormuse lõpetamisel iseseisvalt rahulikult puhkeolekus või peatatakse nitroglütseriini võtmisega keele alla
- võib kaasneda hirm surma ja vegetatiivsete häirete pärast - higistamine, pearinglus, õhupuudus

Joonis näitab valu võimaliku lokaliseerumist stenokardia all

Stenokardia valu ei muuda intensiivsust sügava hingeõhu kõrgusel, erinevalt vahemereliseks neuralgia, mille patsiendid ise lülisamba osteokondroosiga võivad võtta südamevalu (neuralgia korral, inspiratsiooni valu suureneb).

Sarnased põletikupinged rinnal võivad tekkida gastroösofageaalse refluksi ajal, kui söögitoru on tekkinud happelise maosisalduse tagasivool. See haigus nõuab patsiendi täpsemat uurimist. Kui refluks valu on seotud söömisega ja on vaja juua kindlat toitu veega.

Patsientidel on oluline meeles pidada, et kui südamevalu tekiks esimest korda elus, suurenes valusate rünnakute sagedus, intensiivsus ja kestus, tekkis intensiivne valulik rünnak ilma nitroglütseriinita, siis peaks ta koheselt konsulteerima arstiga (kliinikus või häirekeskuses); kuna ebastabiilse stenokardiidi või müokardi infarkti areng on võimalik.

Sõltuvalt valu provotseeritava füüsilise aktiivsuse tasemest, liigitatakse stabiilne angiin funktsionaalseteks klassideks (FC):

I FC - krambid esinevad väga harva, olulised, ebatavalised patsiendi koormused
FC II - ilma valueta patsient võib kõndida üle 500 meetri, ronida üle kahe korruse
III FC - patsient võib läbida vähem kui 500 m, ronida ainult esimesel korrusel ilma valuuta
IV FC - tavapärase igapäevase aktiivsuse piiramine on tingitud sagedastest südamevalu tekitajatest

Klasside eristamine on oluline selleks, et otsustada õige ravi taktika üle, kuna FC III ja IV korral, kui rünnakud korduvad sageli ja häirivad kogu elu, on pika toimeajaga nitraate retsepti näidatud igapäevaselt või enne treeningut (näiteks enne pikka jalutuskäiku).

Stabiilse stenokardia diagnoosimine

Te võite diagnoosi kahtlustada juba patsiendi intervjueerimisprotsessis ja üksikasjalikult kaebusi südamevalu tekke kohta. Uurimisel ei ole kõrvalekaldeid patsiendi seisundi tõsidusest. Võib olla ülekaal, kuni kõrge rasvumise, kõrge vererõhu, jalgade ja jalgade turse. Südamelihase patoloogilised toonid ja südametegevuse sümptomid võivad kuuluda südamefakte, südamepekslemist kopsudes - kroonilise südamepuudulikkuse korral.

Laboratoorsetest testidest, üldist veri ja uriini testid, biokeemilised vereanalüüsid (maksa ja neerufunktsiooni väärtused on hinnangulised, kolesterooli tase ei tohiks olla suurem kui 4,5 mmol / l), hormonaalsed vereanalüüsid (näiteks düormonaalsete kardiomüopaatiatega kilpnääre), uuringud glükeemiline profiil diabeediga inimestel.

Instrumendi diagnostikameetoditest on näidatud:
- standardne EKG. Südame valu puudumisel võib see osutuda ebateadlikuks, kuna sageli ei esine sageli isheemia tunnuseid interaktiivsel perioodil. EKG eemaldamisel valu ajal oli ST-i segmendi depressioon, negatiivsed hambad T

Patsiendi südame löögisageduse angiini rütmi ajal.

- Holteri igapäevane EKG-seire on ette nähtud müokardiaalse isheemia valutute episoodide avastamiseks ja seob ka harjutust, kuna patsient hoiab päevit, kus ta näitab valu aega, märgib kehalise aktiivsuse perioodi, une- ja puhkeperioode, sööki
- Füüsilise aktiivsusega proovid - jooksulint (lapsevanker) ja jalgratta ergomeetria (jalgratas). Oli määratud kehalise tegevuse hulga hindamiseks, provotseerides valusaid rünnakuid ja funktsionaalse klassi kinnitamist
- CPEFI-d saab näidata, kui koormusega testide teostamine on võimatu ja see põhineb südame elektrilisel stimulatsioonil läbi söögitoru, mille südame löögisageduse suurenemine võib põhjustada rünnaku.
- Echokardiograafia (Echo - KG, südame ultraheliuuring) kasutatakse insuldi mahu, väljutusfraktsiooni, müokardiaalse kokkutõmbumisvõime hindamiseks, hüpo - ja akineesia tsoonide (müokardi kontraktiilsuse vähenemine ja puudumine) määramiseks, mis näitab müokardi isheemiat
- Stress Echo - KG saab määrata vähese informatiivse standardiga Echo-KG ja seda teostatakse südame visualiseerimisega pärast treeningut
- Koronaaranograafia on "kuld" standard südame isheemiatõve diagnoosimiseks. Võimaldab hinnata koronaararterite aterosklerootiliste kahjustuste olemasolu, vasokonstriktsiooni astet, vajadust kirurgilise sekkumise järele. Hingamisteede kaudu viiakse röntgenikiirgus aine koronaararteri, millele järgneb röntgenikiirgus

Stabiilse stenokardia ravi

Haigusravi hõlmab üldisi meetmeid, ravimit ja südame kirurgiat.
Üldisi meetmeid vähendatakse elustiili muutmise, kõrge vererõhu väärtuste korrigeerimise, taimse päritoluga rahustit (valeria, naistepuna, naistepuna) määramine. Mõnikord on I FC-ga patsientidel sellised juhtumid pikkade valu rünnakute peatamiseks piisavad.

Stabiilse stenokardia ravimine on järgmiste ravimirühmade määramine:

- beeta-adrenergilised blokaatorid (atenolool, karvedilool, propranolool idr). Määratud südame löögisageduse vähendamiseks, veresoonte toonuse vähendamiseks, südame lihase koormuse vähendamiseks ja hapnikuvajaduse vähendamiseks. Vastunäidustuste puudumisel (bronhiaalastma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) võetakse iga päev.
- nitraadid on perifeersed vasodilataatorid, laienevad koronaararterid ja veenid, vähendades südame verevoolu ja südame lihase koormust. Lühiajalised ravimid võetakse tableti (nitroglütseriini) ja aerosooli (nitromiint, nitrospray) kujul esinevate valulike rünnakute leevendamiseks. Alusta töötama 1 - 2 minutiga, tegevuse kestus ei ületa 15 minutit. Pikaajaliselt toimivaid ravimeid (isosorbiid, kardis, monokiivne) kasutatakse kolesterooli II-IV ravirühmas üks kord päevas või enne treenimist insuldi vältimiseks.
- kaltsiumikanali antagonistid (amlodipiin, verapamiil) vähendavad südame koormust, vähendavad veresoonte toonust ja vererõhku. Kui beeta-adrenoblokaatorite suhtes on vastunäidustusi, võib neid võtta iga päev.
- Trombotsüütide agregatsiooni tõkestamiseks ja nende paiknemisele aterosklerootilistes naastudeks on ette nähtud trombotsüütide (trombotsüütide Ass, aspikoriin, aspiriini südame) manustamine. Kaetud enterokattega, mis kaitseb mao seina aspiriini ärritava toime eest. Neid võetakse üks kord päevas pärast sööki.
- lipiidide alandavad ravimid (lovastatiin, atorvastatiin, rosuvastatiin) vähendavad kolesterooli taset veres, vältides uute naastude edasist moodustumist. Võetakse ühel ööl ööpäevas.
- AKE inhibiitoreid (perindopriili, quadriprili) kasutatakse arteriaalse hüpertensiooni parandamiseks ja laevade, neerude, aju, südame kaitseks veresoonte vererõhu eest.

Kirurgilised protseduurid hõlmavad järgmist:

- koronaararteri stentimine - paigaldamine metallkonstruktsiooni arterisse - stend mehaaniliselt laeva laiendamiseks
- koronaararterite ballooni angioplastika. See viiakse läbi kateetri sisestamise läbi reiearteri veeni ballooniga lõpus, mis laieneb anuma kitsenduse kohale ja "purustab" plaati, mille tõttu taastatakse arteri läbilaskvus. Pärast angioplastia võib stentiooni kohe läbi viia, kuna pärast seda tekib restenoos sageli (re-contraction).
- aordi - koronaararteri ümbersõit - luuakse šundi (fistula) aordi ja mõjutatud arteri vahel, ahendades ahenemise kohti

Operatsiooni näideteks on ravimi teraapia ebaefektiivsus, kõrge funktsionaalse stenokardia esinemine noortel, arteri valendiku kriitiline vähenemine (üle 75%), stenokardia pärast infarkti ja teised. Näidust ja vastunäidustusi määrab raviarst eraldi.

Stabiilse stenokardiaga eluviis

Elustiili muutmine on järgmine:
- kaalukontroll
- suitsetamisest loobumine ja alkohol
- õige toitumine - kiirtoit, vürtsikas, soolane, rasvane, praetud, vürtsikas roogasid on keelatud. Tere tulemast piimale, teraviljale, köögiviljale, puuviljadele, tailihale, linnulihale, kalale. Loomsed rasvad, suhkur, sool, kondiitritooted on piiratud
- mõõdukas kehaline aktiivsus
- märkimisväärse füüsilise koormuse ja stressi välistamine
- ravi järgimine, st arsti poolt välja kirjutatud ravimite regulaarne kasutamine, et vältida insuldi ja tüsistuste tekkimist, eriti diabeetikutega

Stabiilse stenokardia raskused

Kui ravimata ravimit ei saa, võib stenokardia progresseeruda aterosklerootiliste naastude edasise moodustumise tõttu veresoonte seintel. See võib põhjustada ebastabiilse stenokardia, ägedat müokardiinfarkti ja äkkset südame surma.

Tüsistuste ennetamine on õigeaegne ligipääs arstile südamevalu korral või valu sündroomi kestel kauem ja intensiivsema toimega. Hirmutavate komplikatsioonide tekke vältimiseks aitab ravimi väljakirjutamist, mis aeglustab ateroskleroosi ja koronaararterite haiguse progresseerumist.

Prognoos

Stabiilse stenokardia prognoos komplikatsioonide puudumisel on suhteliselt soodne. Suremus on madal ja moodustab stenokardiaga patsientide koguarvu 2-3% aastas - see rühm sisaldab inimesi, kellel on surmaga lõppev müokardiinfarkt.

Kui süveneb müokardiinfarkt või muud komplikatsioonid, prognoositakse haiguse tekkimise raskusastet. Beeta-blokaatorid, nitraadid ja kaltsiumikanalite antagonistid võivad oluliselt vähendada krampide esinemissagedust ja komplikatsioonide riski.

Stabiilne stenokardia

Kui EKG katse ajal füüsilise koormusega tekib tüüpiline rünnak (esineb stenokardia), mis ei põhjusta südame isheemiat iseloomustava EKG muutusi, siis peetakse selliseid katse tulemusi kaheldavaks. Need nõuavad tavaliselt koronaararterite haiguse diagnoosimiseks teisi instrumendimeetodeid (farmakoloogilised stressitestid kombinatsioonis EchoCG, müokardi perfusioontsintigraafiaga, multispiraalse CT-ga koronaararteritega või koronaarangiograafiaga).

EKG katse tõlgendamisel negatiivseks on kehalise aktiivsuse tõlgendamise oluline tingimus - stenokardia ja eespool kirjeldatud EKG muutuste puudumine, kui patsient saavutab tema jaoks submaximaalse südame löögisageduse. Iga patsiendi jaoks arvutatakse ligikaudu 200-minutist patsiendi vanusest.

EKG proovide tundlikkus füüsilise tegevusega on keskmiselt 68% ja spetsiifilisus 77%.

Peamised vastunäidustused testide tegemiseks treeningu stressiga:

• sagedased stressi ja puhkuse stenokardiaga seotud rünnakud;

• prognostiliselt kahjulik kardiaalne rütm ja juhtivus häired;

• raskeid hüpertensiooni vorme;

• äge nakkushaigus.

Juhul, kui on võimatu teha jooksulint või jalgratta ergometriat (luu- ja lihaskonna haigused, raske rasvumine, patsiendi kahjustamine jne), südamefunktsiooni saab täiendada, kasutades sageli atüüpi stenooksiinist elektrilist stimulatsiooni (see meetod ei ole traumaatiline ja seda saab hõlpsalt teha).

Patsiendid, kellel esmakordselt on EKG muutused rahul, mis raskendavad füüsilise aktiivsusega testide läbiviimist (terve kimbu vasaku kimbu täielik blokaad, ST-segmendi depressioon> 1 mm, WPW sündroom, implanteeritud südamestimulaator), saate kasutada stress-ehhokardiograafiat ja perfusiooni müokardi stsintigraafia koos füüsilise koormusega.

Stressi ehhokardiograafia ja müokardi perfusiooni stsintigraafia koos füüsilise koormusega võib kasutada ka müokardiaalse isheemia objektiivsete sümptomite tuvastamiseks patsientidel, kellel on koronaararteri haiguse suur tõenäosus, kellel EKG proovid füüsilise koormusega ei andnud üheselt mõistetavaid tulemusi ja diagnoos jäi ebaselgeks.

Joon. 2-13. Koronaararteri haiguse all kannatava patsiendi EKG ajal füüsilise koormuse katse ajal (jooksulintesti test), ST-segment järsult vähenenud otstel V2-V6. Enne koormamist ei muudetud ST-segmenti

Farmakoloogilised stressitestid. Vaatamata sellele, et nad leiavad eelistatav kasutada kui pingutuse, kuna see võimaldab indutseerida südamelihase isheemia ja psühholoogiline põhjus valu rünnaku diagnoosimiseks IHD saab kasutada ja farmakoloogilise koormustest erinevate ravimitega, mis võivad mõjutada pärgarteri voodis ja funktsionaalne seisund müokardi.

Seega, kui esinevad muutused EKG veresoonte kompleksi lõpus ja vajadus diferentsiaaldiagnostikas koronaararterite haiguse ja NDC puhul, kasutatakse propranolooli ja kaaliumkloriidi farmakoloogilisi uuringuid. EKG tehtud muudatusi hinnatakse alati teiste patsiendieksamite andmete põhjal.

Farmakoloogiliste stressitestide kasutamine kombinatsioonis EchoCG-ga (stress EchoCG) või müokardi perfusioontsintiigraafiaga (stress-stsintigraafia) on soovitatav patsientidel, kes ei suuda harjutustesti täielikult teostada.

Kliinilises praktikas kasutatakse kahte farmakoloogiliste stressitestide varianti.

• Väikseimad sümpatomimeetikumid (dobutamine), mida manustatakse intravenoosselt ja annuse järkjärgulist suurenemist, mis aitab kaasa müokardi hapnikutarbimise suurenemisele, toimides sarnaselt füüsilise koormusega.

• Koronaararterite (trifosfenidiini või dipüridamooli) laialdasemate ravimite infusioon. Need ained mõjutavad müokardi tsooni erineval viisil, mis saadakse normaalsete ja aterosklerootiliste stenootiliste koronaararterite poolt. Nende ravimite mõju tõttu suureneb perfusioon märkimisväärselt või võib veidi suurendada või isegi väheneda ("varastada" fenomen).

Kui patsiendil on südame-arterite haigus stressi ehhokardiograafias koos dobutamiini või dipüridamooliga, tekib hapnikuvarustuse ja hingamisteede haru verega kaasas oleva müokardi spetsiifilise osa vajadus tasakaalustamatuse järele. Selle tagajärjel esinevad lokaalseid kontraktiilsuse ja müokardi perfusiooni rikkumisi, mis tuvastatakse kas ultraheli (stress-echoCG) või radioisotoobi (müokardi perfusioontsintigraafia) abil. Pinge-ehhokardiograafias võivad kohaliku kontraktiilsuse muutused eelneda või kombineerida teiste müokardiaalse isheemia nähtudega (EKG muutused, valu sündroom, südame rütmihäired).

Ultraheli stressitesti tundlikkus dobuliiniga on vahemikus 40 kuni 100% ja spetsiifilisus 62-100%. Ultraheli stressitesti tundlikkus vasodilataatoritega (trifosadeniin, dipüridamool) on 56-92% ja spetsiifilisus 87-100%. Radioisotoobi farmakoloogilise stressi testi tundlikkus ja spetsiifilisus koos trifosadeniiniga on vastavalt 83-94% ja 64-90%.

Kolmandas etapis diagnostika otsing patsientidel stabiilse stenokardia südame ultraheli üksi tuleks läbi kuulates patoloogiline südamekahin kahtlus südameklapirikked või hüpertroofiline kardiomüopaatia, kliinilisi tunnuseid südamepuudulikkuse eelnev müokardiinfarkt ja väljendas EKG muutused (täielik blokaad vasakul kimbu okste plokk, ebanormaalsed Q-hambad,

vasaku vatsakese müokardi märkimisväärse hüpertroofia tunnused). Puhke südame ultrasonograafia võimaldab teil hinnata müokardi kontraktiilsust ja määrata selle õõnsuste suurust. Lisaks tuvastatakse südamefunktsiooni, dilatatsiooni või obstruktiivse kardiomüopaatia korral IHD diagnoos, kuid eakatel inimestel on nende haiguste kombinatsioon võimalik.

Holter 24-tunnise ambulatoorse EKG jälgimine patsientidel stabiilse stenokardia, et teha kindlaks objektiivseid tõendeid müokardi isheemia ajal toimunud tavaliste, igapäevaste toimingute patsientidest, kuid harva midagi lisada olulist diagnostilise käigus saadud teabe EKG proove füüsiliste koormus Siiski läbi Holter 24-tunnise ambulatoorse EKG jälgimine patsientidel stabiilse stenokardia soovitada selgitada võimalike rütmihäirete sellega seotud, "vaikiva" müokardi isheemia ja kahtlustatakse vasospastilist stenokardia (Prinzmetal'i stenokardia).

Uue intravenoosse kontrastaine ja kaasaegse MSCT-i kasutuselevõtt, mis võimaldab kuni 320 sektsiooni sekundis, suureneb oluliselt CT-i osakaal koronaararterite haiguse diagnoosimisel ja aterosklerootiliste kahjustuste korral. Vaatamata asjaolule, et tundlikkus MSCT kontrast pärgarterid diagnoosimisel aterosklerootilise saavutab 90-95% ja spetsiifilisus 93-99%, lõplik koht see meetod hierarhias teiste uuringute täna lõplikult kindlaks määratud. Nüüd arvatakse, et osalus MSCT on soovitatav patsientidel, kellel on kliiniliselt hinnatud korjatud madal (alla 10%) tõenäosus koronaararterite haiguse olemasolu ja kelle EKG koormustest, samuti ultraheli ja radioaktiivne isotoop stressitestide ei olnud piisavalt informatiivne, et luua diagnoosimine. Lisaks kasutatakse MSCT-d, mitteinvasiivse uurimismeetodi, et jälgida rahvastikku CHD algetappide diagnoosimiseks.

Selektiivne koronaarangiograafia on kardi standard IHD diagnoosimiseks. Soovitatav on diagnoosida stabiilne stenokardia;

• rohkem kui III funktsionaalse klassiga stenokardia ja täisväärtusliku arstiabi puudumine;

• stenokardia taaskäivitamisel pärast müokardi revaskularisatsiooni eelnevaid operatsioone (koronaararteri šunteerimine, perkutaanne transluminaalne angioplastika);

• varem edasi lükatud vereringe peatus;

• tõsised ventrikulaarsed arütmiad (stabiilse ja ebastabiilse VT episoodid, sageli polütopaarsed ZhE jt);

• patsientidel, kellel on kliinilise hindamise põhjal koronaararterite haigestumise keskmine või suur tõenäosus ning mitteinvasiivsete uurimismeetodite kasutamise tulemused ei olnud piisavalt informatiivsed diagnoosi kindlakstegemiseks või vasturääkivate andmete esitamiseks.

Risk stratifitseerimine stabiilse stressi stenokardiaga patsientidel

Sõltuvalt surma riskist järgmisel aastal jagatakse kõik stabiilse stenokardiaga patsiendid madalate patsientidega (surmaoht on alla 1%), kõrge (surmaoht üle 2%) ja keskmise riskiga (suremise oht 1-2%).

Efektiivne viis surmaohu stratifitseerimiseks stabiilse stenokardiaga patsientidel on kombinatsioon kliinilisest hinnangust (stenokardia raskusaste, krambid, EKG muutused rahulikus seisundis) ja EKG testidega koos treeninguga (Duke'i treadmilli indeks). Viimane arvutatakse vastavalt järgmisele valemile:

Duke'i indeks = A- [5xB] - [4xC], kus A on füüsilise aktiivsuse kestus (min), B on ST-i segmendi maksimaalne kõrvalekalle (mm), C on stenokardia indeks.

Stenokardia indeksi hindamine: 0 - stenokardia puudub, 1 - stenokardia, 2 - stenokardia põhjustab uuringu katkestamise.

Duke'i jooksulintindeksis liigitatakse rohkem kui +5 patsienti madala riskiastmega, samal ajal kui nelja-aastane elulemus on 99% ja surmajuhtumite aastane tõenäosus on 0,25%. Kui Duke'i jooksulint indeksi väärtus on vahemikus +4 kuni -10, siis liigitatakse see keskmise riskirühma ja selle nelja-aastane elulemus on 95% ja surmajuhtumite aastane tõenäosus on 1,25%. Kui Duke'i jooksulint indeks on väiksem kui -10, peetakse patsienti kõrge riskiga, tema nelja-aastane elulemus on 79% ja surmajuhtumite aastane tõenäosus ületab 5,0%.

Strateegilise tulemuse tõttu on vaheperioodi ja suure surmaohuga patsientidel soovitatav läbi viia koronaarangiograafia, et otsustada, kas teha müokardi revaskularisatsiooni.

Tuleb märkida, et koronaarangiograafia normaalsed tulemused näitavad ainult suurte koronaararterite ja nende okste olulise vähenemise puudumist, samas kui väikeste arterite (neljanda ja viienda järjestusega) muutusi ei pruugi tuvastada. See olukord on tüüpiline nii normaalsete koronaararterite nn koronaararterite haigusega patsientide puhul. Sellesse kategooriasse kuuluvad koronaarsündroomi X ja vasospastilise (varieeruva) stenokardiaga patsiendid (Prinzmetal stenokardia).

Koronaarhaiguse X sündroom. Hoolimata asjaolust, et selle sündroomi üldtunnustatud määratlus puudub, iseloomustab seda klassikaline sümptomite triada: tüüpilised stressist põhjustatud stenokardiatõbi; positiivsed EKG testi tulemused või muud füüsilise aktiivsuse ja muutumatute koronaararterite testid (vastavalt koronaarangiograafiale). Koronaarsündroomi X kõige levinum põhjus on koronaarringluse funktsionaalsete häirete esinemine mikrovõikelise tasemel füüsilise või emotsionaalse stressi ajal. Valu ja isheemiliste muutuste võimalikud põhjused EKG-s hõlmavad endoteraalset funktsioonihäireid, mis on ebakorrapärase koronaarse vasodilatatsiooni ja ülemäärase koronaarse vasokonstriktsiooni treeningu ajal mikrovaskulaadi tasemel. Prognoos on suhteliselt soodne.

Vasospastilise (variant, spontaanne) stenokardia. Stenokardia selle vormi iseloomulik tunnus on tüüpiliste kardiaalsete rünnakute esinemine puhkeolekus nende puudumisel füüsilise ja emotsionaalse stressi ajal. Harvem on spontaanset stenokardiat kombineerituna esineva stenokardiaga.

Kui EKG spontaanse stenokardi rütmi ajal registreeritakse ST-i segmendi mööduv tõus, siis nimetatakse sellist stenokardia nimetust Prinzmetall-stenokardiaks.

Kõige sagedamini esinevad spontaansed angiinirünnakud öösel või varahommikul, olenemata füüsilisest või emotsionaalsest stressist, kestavad 5 kuni 15 minutit ja elimineeritakse nitroglütseriini võtmisega mitu minutit.

Spontaanse stenokardia aluseks on normaalsete või aterosklerootiliste muutunud koronaararterite spasm. Viimaste spasmide arengu mehhanismi ei ole täielikult uuritud, kuid veresoonte silelihaste elementide hüperaktiivsus ja endoteeli düsfunktsioon võivad selle esinemisel olla olulised.

Tüüpolukordades rünnata vasospastilist stenokardia kaasneb mööduvat tõusu ST segmendi EKG, mis peegeldab üksikjuhul Transmuraalse südamelihase isheemia, mis kaob kohe pärast lõpetamist valu ja sellega kaasnes tagajärjel suureneb kontsentratsiooni biokeemiliste markerite müokardi nekroosi (südame troponiin T või I, CF fraktsioonist CK ), st ei lõpe müokardi infarkti arenguga.

Vasospastilist angina võib käivitada suitsetamine, külm, hüperventilatsioon, narkootiliste ainete (kokaiin) ja elektrolüütide häirete kasutamine.

Tõestamaks, et esinemise pärgarteri spasm ja seega objektiivselt kinnitada olemasolu vasospastilist angiin, kasutades väljakutsuva testi kasutuselevõtuga atsetüülkoliin (vähemalt - ergonoviin) koronaararterisse ajal koronarograafia.

Sarnaselt soodne on vasospastilise stenokardiaga patsientide prognoos, mis tekib muutumatute koronaararterite taustal; nende surmaoht ei ületa 0,5% aastas. Vasopastilise stenokardiaga patsientidel, kellel on koronaararterite hemodünaamiliselt olulised stenoosid, on prognoos palju tõsisem.

Stabiilse stenokardia diagnoosimisel võetakse arvesse peamist ja täiendavat diagnostilist kriteeriumit.

• on iseloomulik stenokardia valu sündroomile (anamnees, vaatlus);

• usaldusväärsed näidud eelnevalt manustatud müokardi infarkti kohta (südame kroonilise aneurüsmia sümptom, südame rütmihäirete sümptomid ja südame ultraheli järgi);

• ECG testide (treadmiltest, veloergometry), farmakoloogiliste stressitestide (stress echoCG, müokardi stress-stsintigraafia) positiivsed tulemused;

• koronaarangiograafia positiivsed tulemused (hemodünaamiliselt oluline koronaararteri stenoos).

Täiendavad diagnostikakriteeriumid:

• kroonilise südamepuudulikkuse tunnused;

• südame rütm ja juhtivus häirete (teiste haiguste puudumisel).

Tervikliku kliinilise diagnoosi sõnastuses tuleks arvesse võtta:

• vähese hemorraagia olemasolu kinnitus (tingimusel, et selle olemasolu kohta on olemas objektiivsed tõendid);

• koronaararteri haiguse kliinilise variandi tuvastamine (sageli ühel patsiendil on kaks või isegi kolm võimalust, kui patsiendil on diagnoositud stabiilne stenokardia, siis märkige selle funktsionaalne klass vastavalt Kanada Kardiovaskulaarse Seltsi klassifikatsioonile, 1979);

• rütmi ja juhtivuse häire (kui on olemas) iseloomu;

• kui tuvastatakse krooniline südamepuudulikkus - selle tõsidus (vastavalt New Yorgi südameassotsiatsiooni ja ND Strazhesko klassifikatsioonile - V. Kh. Vasilenko);

• ateroskleroosi peamine lokaliseerimine (koronaarangiograafiast tulenevate koronaararteriarteri puudumine koronaararteri angiograafias on tingimata kajastatud diagnoosimisel);

• kui tuvastatakse - hüpertensioon (sh GB, mis näitab voolu etappi);

• avastamisel - diabeet;

• muu taust ja sellega seotud haigused.

Stabiilse stenokardiaga patsientide ravi peamised eesmärgid:

• patsientide oodatava eluea pikenemine, vähendades riske, mis võivad põhjustada MI ja äkksurma;

• Elukvaliteedi parandamine, vähendades haiguse kliiniliste sümptomite raskust.

Selliste eesmärkide saavutamiseks võite kasutada järgmist:

• mittefarmakoloogilised sekkumised, mille eesmärk on parandada CHD olemasolevaid riskitegureid;

• uimasti- ja kirurgiline ravi.

Arvestades suhteliselt soodsa prognoosiga patsientidel stabiilse stenokardia, enamike patsientide, ravi peetakse elujõuliseks alternatiiviks sekkuvate (balloonangioplastika ja stentimisprotseduuride koronaararterite) ja kirurgilise ravi (pärgarteri šundilõikuse ja teised.).

Stabiilse stenokardiaga patsientide ravis kasutatavate sekkumiste ja kirurgiliste meetodite kasutamine on põhjendatud kõrge riskiga patsientidel seoses sümptomite ja ootamatu surma arenguga ning nendega, kellel täielik ravi ei ole piisavalt efektiivne.

Riskifaktorite korrigeerimine peaks toimuma kõigil patsientidel ja haiguse mis tahes etapis.

Suitsetamine on oluline koronaararterite haiguse tekitamise riskifaktor, seetõttu on vaja püüdlusi patsientide pideva äratõukereaktsiooni järele. Sageli nõuab see kvalifitseeritud psühholoogi või psühhoterapeudi osalemist. Nikotiini sisaldavate preparaatide (nikotiin) kasutamine nahaplaastrite, närimiskummide kujul ja huulikuinhalaatori kujul (kõige eelistatum, sest see simuleerib suitsetamist) võib olla märkimisväärne abiks.

Soovitav on muuta toidu iseloomu, keskendudes nn Vahemere toidule, mis põhineb köögiviljadel, puuviljadel, kaladel ja kodulindudel. Hüperlipideemia korral (lipiidide profiili tuleks hinnata kõigil stenokardiaga patsientidel), on ülitundlikkus rasvade tasakaalu langetava dieedi suhtes eriti oluline. Üldine kolesterooli kontsentratsioon peaks jääma alla 5,0 mmol / l (192 mg / dl), LDL - vähem kui 2,6 mmol / l (100 mg / dl). Valik narkootikume lipiidelangetavat ravi sõltub lipiidideprofiili kuid enamikul juhtudel eelistavad vahendid rühmast statiinide (simvastatiin, atorvastatiin, rosuvastatiin), võttes seejuures arvesse nende tõendatud positiivne mõju prognoosiga patsientidel CHD.

Stenokardiaga patsiendid peavad hoidma teostatavat füüsilist aktiivsust, kuna see võib kaasa aidata kehalise taluvuse suurenemisele, samuti vererõhu normaliseerimisele, lipiidide kontsentratsioonile, glükoositaluvuse paranemisele ja insuliinitundlikkusele. Samuti aitab see vähendada ülekaalu.

Eriti tähtis on samaaegne hüpertensioon ja suhkurtõbi, mis on koronaararterite haiguse tekke riskifaktorid. See peaks mitte ainult püüdma saavutada sihtrõhu, vaid ka proovida kasutada ravimeid, millel on samaaegselt nii antihüpertensiivne kui ka antianginaalne aktiivsus (beetablokaatorid, aeglaste kaltsiumikanalite blokaatorid). Suhkurtõvega patsientidel on kõige õigustatud AKE inhibiitorite, aeglase kaltsiumikanali blokaatorite, samuti väga selektiivsete vasodilateerivate omadustega beetablokaatorite (nebivolool) kasutamine.

Me saame eristada stabiilse stenokardia ravi kahte põhisuunda:

• ravi, mille eesmärk on vältida müokardi infarkti esinemist ja surma;

• ravi, mille eesmärk on vähendada müokardi isheemiat ja haiguse kliiniliste tunnuste raskust.

Esimene suund sisaldab trombotsüütidevastaste ravimite, beetablokaatorite, statiinide ja AKE inhibiitorite kasutamist.

Teine suund sisaldab beetablokaatorite, nitraatide, aeglase kaltsiumikanali blokaatorite ja tsütoprotektide kasutamist.

Stenokardia rütmihäirete leevendamiseks on soovitatav kasutada lühiajalist nitraate kõigile stenokardiaga patsientidele. Patsiendid peaksid alati kandma endaga ühte või teist lühiajalise nitro-preparaati. Sellel eesmärgil kasutatakse nitroglütseriini tablette, kuid need on väikesed, sageli purustavad ja seetõttu on nende kasutamine sageli keeruline (eriti eakatel patsientidel ja motoorsete häiretega patsientidel). Rohkem on lühiajalised nitraadid doseeritud aerosoolidena (isosorbiiddinitraat, isomak), mis pihustatakse suuõõnde. Teise võimalusena võite kasutada isosorbiiddinitraadi tablette iga 10 mg kohta, mida kasutatakse analoogselt nitroglütseriiniga (sublingvaalselt). Tuleb meeles pidada, et antud juhul ilmneb mõju veidi hiljem (10-15 minuti jooksul), kuid ka see kestab kauem (kuni 1,5 tundi). Sageli on kasulik isosorbiiddinitraadi kasutamine enne planeeritud suurenenud füüsilist ja (või) emotsionaalset stressi. Oluline on selgitada patsientidele vajadust ravimipakendi õigeaegse asendamise järele isegi enne selle kehtivusaja lõppu ning lühiajaliste nitraatide korduva kontrollimatu tarbimise ohtu, mis on täis hüpotensiooni ja näitab üldiselt antianginaalse ravi ebapiisava efektiivsuse.

Ravi eesmärgiga vältida müokardi infarkti esinemist ja surma

Kõik stenokardiaga patsiendid, kellel ei ole vastunäidustusi, peaksid saama atsetüülsalitsüülhapet annuses 75-160 mg / päevas (optimaalne annus on 100 mg / päevas), mis vähendab suhtelist riski MI ja äkksurma vähemalt 30% ulatuses. Põhilised vastunäidustused ravimi kasutamisel: peptiline haavand, erostav gastriit, duodeniit. Sellistel juhtudel on klopidogreeli võimalik kasutada.

Stenokardia raviks kasutatakse laialdaselt beetablokaatoreid. Nende ravimite võtmise prognoosi parandamine seostub riskiga, mis võib põhjustada sümptomite ja surma. Eriti soovitatav on määrata müokardiinfarktiga stenokardiaga patsientidele beeta-adrenergilisi blokaatoreid, sest nende ravimite võimet vähendada müokardiinfarkti ja surma suhtelist riski 30-35% võrra.

Stenokardia ravimisel eelistatakse kardioselektiivseid beetablokaatoreid. Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on metoprolool (50-200 mg / päevas), bisoprolool (2,5-5 mg / päevas), karvedilool (25... 50 mg / päevas), betaksolool (10... 40 mg / päevas). päev) ja teised Atenolooli (100-200 mg / päevas) kasutatakse palju harvemini, samal ajal peetakse adekvaatset beeta-adrenergiliste blokaatorite annust selliseks, mille puhul on võimalik saavutada püsiva südame löögisageduse vähenemine kuni 50-60 minutis.

Still kasutage mitteselektiivset beeta-blokaatorit propranolooli annuses 40-200 mg / päevas, kuid see on tavaliselt halvem patsientide kannatusi. Lisaks vajab ravimit 3-4 korda päevas, mis vähendab patsiendi ravivastust.

Peamised kõrvaltoimed beeta-adrenoblokaatorite taustal on bradükardia, atrioventrikulaarse juhtimise häired, hüpotensioon, treenimise taluvuse halvenemine, bronhospasm ja erektsioonihäired.

Tuleks vältida beeta-adrenergiliste blokaatorite kasutamist bronhide obstruktsiooniga (eriti halvasti kontrollitud astma) patsientidel, perifeersete arterite haiguste ja suhkurtõvega patsientidel. Paljudel sellistel juhtudel on võimalik kasutada selliseid väga selektiivseid beetablokaatoreid nagu metoprolool ja bisoprolool, kuid seda tuleks teha äärmise ettevaatusega. Kõige ohutumad ravimid, millel on perifeerne vasodilatatsioon, mis on tingitud lämmastikoksiidi, eriti nebivolooli ja karvedilooli vabanemise modulatsioonist.

Patsientidele, kellel esineb samaaegselt krooniline südamepuudulikkus, tuleb pöörata tähelepanu beetablokaatorite kasutamisele. Sellises olukorras on soovitatav kasutada metoprolooli, bisoprolooli, karvedilooli ja nebivolooli.

Raviks β-blokaatorid stenokardiapatsiendist kroonilise südamepuudulikkusega peaks algama kasutamist väikestes annustes ja ainult taustal piisava AKE inhibiitorid ja diureetikumid ja esmakordselt looduslikult oodata mõned sümptomite halvenemine südamepuudulikkus.

Stabiilse stenokardiaga patsientidel, kellel on suur kolesterooli, LDL ja triglütseriidide sisaldus veres, soovitatakse pikaajalist ravi statiinidega, mis vähendab suhtelist riski MI ja surma korral 20-40%.

Stabiilse stenokardiaga patsientidel, olenemata hüpertensiooni, südamepuudulikkuse ja suhkurtõve olemasolust, soovitatakse pikaajalist ravi ühe kahest AKE inhibiitorist - ramipriilist või perindopriilist. Need ravimid vähendavad ka nende infarkti ja surma tõenäosust 20% võrra. Seda toimet ei peeta sõltuvaks klassist, kuna suured kliinilised uuringud ei ole näidanud AKE inhibiitorite teisi esindajaid.

Ravi eesmärgiga vähendada müokardi isheemiat ja haigusseisundi kliiniliste tunnuste raskust

Lööve vältimiseks kasutavad nad traditsiooniliselt hemodünaamilisi ravimeid, mis, mõjutades keskse hemodünaamika parameetreid, vähendavad müokardi hapniku vajadust või suurendavad selle manustamist. Rakenda kolme peamise rühma vahendeid: beeta-adrenoblokaatorid, aeglase kaltsiumikanali blokaatorid ja pikaajalised nitraadid.

Stenokardia raviks kasutatakse aeglaselt kaltsiumikanali blokaatorit juhtudel, kui beeta-adrenoblokaatorite kasutamine on võimatu või kombinatsioonis viimatinimetatusega, et tugevdada antianginaalset toimet. Ravi positiivne mõju stabiilse stenokardiaga patsientide eeldatavale elueale ei ole tõestatud. Kõige eelistatumad mittedihüdropüridiinivastased ained on verapamiil (120-320 mg / päevas) ja selle pikaajaline vorm isoptüni CP 240, samuti diltiaseem (120-320 mg / päevas).

Stabiilse stenokardiaga patsientide raviks ärge kasutage lühitoimelisi dihüdropüridiine (nifedipiini) ega pikaajalisi teise ja kolmanda põlvkonna dihüdropüridiine (amlodipiin, felodipiin jne).

Stabiilse stenokardiaga patsientidel kasutatakse laialdaselt pikaajalisi nitraate kui ravimeid, mis vähendavad müokardi isheemiat ja stenokardia kliiniliste tunnuste raskust. Tuleb meeles pidada, et see antianginaalsete ravimite klass ei mõjuta stabiilse stenokardiaga patsientide oodatavat eluiga. Sel eesmärgil kasutatakse isosorbiiddinitraati (40... 240 mg / päevas) ja isosorbiidmononitraati (40... 240 mg / päevas). Need ravimid on patsientidel paremini talutavad, nad põhjustavad vähem peavalu. Sustitsiidi, sustak forte ja pentaerütritooli tetranitraadi kasutamine ei ole õigustatud vähese efektiivsuse ja kasutamiskõlblikkuse tõttu (korduv manustamine).

Nitraatidega ravitavad peamised kõrvaltoimed: peavalu, hüpotensioon, naha punetus, mõnikord - minestamine. Selle ravimi klassi olulised puudused hõlmavad sallivuse arengut, mida saab ületada nende vahendite ajutine tühistamine. Ratsionaalse annustamise abil on võimalik nitraatide tolerantsuse tekkimist vältida, andes nitraadivaba perioodi vähemalt 8 tundi (tavaliselt öösel).

Nitraatide halva tolerantsuse korral võib molsidomiini määrata annuses 2-24 mg / päevas (eriti patsientidel, kellel on samaaegne kopsuhaigus, kopsu süda).

Sageli stenokardia ravimisel ei saa monoteraapiaga saavutada edu. Sellistel juhtudel on soovitatav kasutada erineva toimemehhanismiga antianginavimite kombinatsiooni. Kõige ratsionaalsemad on järgmised kombinatsioonid: beetablokaatorid + nitraadid, beeta-adrenoblokaatorid + aeglaste kaltsiumikanalite (dihüdropüridiin) blokaatorid, aeglase kaltsiumikanali blokaatorid + nitraadid, beetablokaatorid + aeglase kaltsiumikanali blokaatorid + nitraadid. Ebapiisavuse ja järsult suurenenud kõrvaltoimete riski tõttu ei sobi sama klassi ravimite ühendamine. Beta-adrenergiliste blokaatorite kombinatsioon verapamiiliga või diltiaseemiga tuleb olla ettevaatlik, kuna juhuslike häirete ja vasaku vatsakese düsfunktsioonide tõenäosus suureneb järsult.

Kuigi kombineeritud antianginali teraapiat kasutatakse kõikjal, ei ole selle efektiivsus alati piisav. Seda saab tõhustada, lisades metaboolsete ravimite: trimetasidiini, nikorandilise või südamestimulaatori ioonvoolu blokaatorit Iri Ivabradiini siinuse sõlme raviks. Trimetasidiin on tsütoprotektiivne metaboolse toimega ravim, mis on tõestanud antianginaalset efektiivsust. Trimetasidiini kõige olulisemaks eeliseks on selle puudulik mõju hemodünaamikale. Samuti ei mõjuta see automaatsust ja juhtivust, ei süvenda bradükardiat. Trimetasidiin on patsientidel tavaliselt väga hästi talutav. See on ette nähtud annuses 20 mg 3 korda päevas toidukordade ajal. Praegu kasutatakse trimetatsidiini - MV eeltüve * uut annustamisvormi, mis võimaldab 24 tunni jooksul säilitada aine püsiva antianginäielise efektiivsuse (üks ravimi tablett, mida võetakse kaks korda päevas ja sisaldab 35 mg trimetasidiini).

Koronaarsündroomi X patsientidel soovitatakse kasutada pikaajalisi nitraate, beetablokaatoreid ja aeglase kaltsiumikanalite blokaatoreid monoteraapiana või nende kombinatsioonina. Hüperlipideemia korral on soovitatav statiini manustamine ja AKE inhibiitoritega hüpertensioon. Ebapiisava efektiivsusega võite kasutada metaboolseid ravimeid (nikorandiil, trimetasidiin).

Patsientide ravi variandi (vasospastilist) stenokardia sisaldab arvatud Provotseerivad tegurid (suitsetamine, kokaiin jne) Ja kasutada selliste ravimite nagu blokaatorid aeglase kaltsiumikanali (verapamiil doosis 480 mg / päevas, diltiaseem doosis 260 mg / päeva, nifedipiini (kuni 120 mg päevas) ja pikaajalisi nitraate.

Müokardi revaskularisatsioon. Praegu on kaks müokardi revaskularisatsiooni meetodit (sealhulgas stabiilse stenokardiaga patsientidel): kirurgiline (koronaarne mööduutoristus) ja sekkumisoperatsioon (perkutaanne koronaarangioplastika ja koronaararteri stentimine).

Ravi strateegia valik stabiilse stenokardiaga patsientidel on suhteliselt raske ülesanne. Tuleb otsustas rangelt individuaalselt ning võtta arvesse mitmeid tegureid: kliiniline pilt, tõsidusest ja laius valdkondades müokardi isheemia vastavalt stressitestide raskus, asukoht ja ulatus aterosklerootiliste kahjustuste koronaararterite kohta koronarograafia andmed, soov patsiendi ja rohkem.

Valides strateegia patsientide raviks stabiilse stenokardia peaks meeles pidama, et viimase kliiniliste uuringute võrrelda alguses ja lõpus tulemusi optimaalse raviga ja revaskulariseerimisprotseduuri patsientidel stabiilse stenokardia näitas, et viie aasta elulemus ei sõltu valitud strateegia, kuid elukvaliteeti (sagedus ja stenokardia raskused) on oluliselt parem patsientidel, kellel esines müokardi revaskularisatsioon.

Müokardi revaskularisatsiooni kliinilised näitajad patsiendil, kellel on stabiilne esmane angiin:

• optimaalse ravirežiimi ebaefektiivsus, mille puhul patsient ei ole elukvaliteediga rahul;

• mitteinvasiivsete kontrollimeetodite kasutamise tulemused, mis näitavad, et suur osa müokardi läbivast isheemiast on ohustatud;

• eduka müokardi revaskularisatsiooni suur tõenäosus eeldatava lähedase ja kaugseisundi vastuvõetava riskiga;

• kirurgilise meetodi teadlik valik patsiendi poolt, võttes arvesse tema täielikku teavet sekkumise võimalike ohtude kohta.

Samal ajal on MI prognoosimise parandamiseks teatud müokardi revaskularisatsiooni näitajad. Need seostatakse peamiselt koronaararterite aterosklerootiliste kahjustuste raskust, levimust ja lokaliseerumist, mis määratakse kindlaks koronaarangiograafia abil.

Perkutaanne koronaarangioplastika ja stentimine on soovitatav:

• raske koronaararteri (> = 75%) stenoos I-IV funktsionaalse klassi stenokardiaga patsientidel ja optimaalse ravivastuse ebaefektiivsus;

• mitmete koronaararterite stenoosi (> = 75%) manustamisel stenokardia I-IV funktsionaalse klassi (ilma suhkurtõvega) patsientidel ja optimaalse meditsiinilise ravi ebaefektiivsusele.

Koronaarjuurrioperatsioon on soovitatav:

• stenokardia I-IV funktsionaalse klassi patsientidel hemodünaamilise oluline (> 50%) stenoos vasaku pärgarteri või selle ekvivalent (väljendatuna (> = 75%) stenoos suhu või selle läheduses vasak eesmist alanevat ja tsirkumfleks- arteri);

• stenokardia I-IV funktsionaalse klassi ja ebaefektiivsust optimaalse ravimi patsientide jaoks, kellel on raske (> 75%) stenoos kolmest pärgarterid (LAD, ümbriku ja paremal), eriti nende proksimaalne piirkonnad, samuti diabeeti, vasaku vatsakese düsfunktsiooni ja objektiivselt tõestatud suur hulk müokardi isheemiat.

Prognoos sõltub riski stratifitseerimise tulemustest. Enamikus patsientidest on see suhteliselt soodne, kuid seda tuleks alati hinnata ettevaatlikult, sest haiguse krooniline käik võib äkki süveneda, olla keeruline müokardiinfarkti ja mõnikord ka äkksurma tekkimise tõttu.

Esmane ennetus on piiratud ateroskleroosi ennetamisega. Sekundaarne profülaktika peaks olema suunatud ratsionaalsele aterosklerootilisele ravile ja valu, arütmiate ja südamepuudulikkuse optimaalsele leevendamisele.

Loe Lähemalt Laevad